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护理教学查房—多发性骨髓瘤

日

期：2013-03-23 16：00

查房地点：血液科病房 查房内容：多发性骨髓瘤的护理

查房形式：三级查房 参加人员：护士长

武小丽

护士

王艳 李珍 郭静文 赵心怡 苗丽红 李楠 侯小霞 杨雨 张美荣 张敏

赵静 程君 刘娜 李莎莎

学生 杨雨 吕娟 崔菲菲 马玉婷 闫丽娜 景志强

护士长武小丽：大家下午好，今天我们选择的是一例多发性骨髓瘤的病例进行护理教学查房。此例患者病情危重，并发症较多，护理问题突出，若经过我们专业的精心护理，可以有效地减少并发症的发生，提高患者的生存质量，并为患者进行自体造血干细胞移植争取更多的机会。希望通过今天的查房，使我们全体护理人员及实习护生对多发性骨髓瘤相关知识的掌握得到进一步提高，为患者实施相应的护理措施，提高全科护士的专科护理能力。下面由责任组长王艳汇报简要病史：

责任组长王艳：6床，闫秀华，患者女性，62岁，主因“确诊多发性骨髓瘤半月余，伴咳嗽、咳痰、胸痛5天”于2013年2月28日入院。患者于2013年1月中旬出现腰骶部疼痛，未引起重视。半月后进行性加重，伴活动受限，并出现双侧季肋部疼痛，曾自服止痛药，疼痛稍有改善。于某市级医院骨科行腰椎CT后考虑腰椎间盘膨出，椎管狭窄，给予保守治疗（具体不详）1周，症状无缓解。遂就诊于某省级医院骨科，骨髓瘤系列示IgG 49.9g/L，血沉 72mm/h，腰椎MRI示胸11、12、腰1椎体异常信号，PET/CT示全身骨弥漫性病变，不同程度代谢增高。2月15日就诊于我科，肝功能示白球比例倒置，骨髓象示浆细胞57%，免疫球蛋白示IgG 43.8g/L，KAM 29.2g/L，血沉98mm/h，胸部CT示双侧肺野多发小结节。诊断为多发性骨髓瘤IgGκ型ⅡA期，肺部感染。行T-VAD方案化疗，在化疗期间骨痛减轻，肺部感染加重，经抗感染治疗好转。目前为化疗休息第5天，出现间断发热、体温最高达39℃，无畏寒，伴气促、咳嗽、咳痰，为白色粘痰，量不多，不易咳出，为进一步治疗于2013年2月28日再次收住我科。

查体：体温：38.3℃； 脉搏：86次∕分； 呼吸：22次∕分； 血压140/90mmHg。双肺呼吸音粗，偶闻哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音。入院后立即给予抗感染、雾化、化痰等对症治疗。

辅助检查：胸部CT示：左下肺炎症；双肺内多发小结节影。心脏彩超示：左室松弛性减低。痰培养结果：鲍曼不动杆菌（+）、耐甲氧西林溶血性葡萄球菌（++）、白色念珠菌（+）、肺炎克雷伯杆菌（+）。

入院诊断：多发性骨髓瘤IgGκ型ⅡA期

肺部感染

患者原发病为血液系统恶性肿瘤，经过化疗，免疫功能低下，肺部感染考虑为真菌感染可能性大，加用抗真菌治疗，体温逐渐恢复正常，但患者仍气促、咳嗽，不能平卧休息。立即根据药敏结果调整抗生素，同时注意控制液体入量，避免加重心脏负担。之后病情明显好转，于2013年3月16日行PD方案化疗，并给予唑来膦酸抑制破骨细胞，促进骨质恢复。化疗第6天，患者出现乏力、纳差，查血离子示钠109.20mmol/L，钾 2.58mmol/L。合并电解质紊乱，低钠低钾血症，有可能出现心脏骤停，重要脏器功能障碍，甚至危及生命。积极予补钾、补钠治疗。现患者病情仍重，乏力、纳差，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，咳嗽、咳少量白色粘痰，不易咳出，伴胸痛，无发热、心悸，夜间可间断入睡，双下肢轻度可凹性水肿。双侧季肋部轻度疼痛、右侧上肢抬举轻度受限。

99实验室检查：血常规回报示（2012-3-23）：WBC 2.89×10/L，Hb 110g/L,PLT 110×10/L；电解质结果回报示：钠115.28 mmol/L, 钾3.19mmol/L。骨髓象示（2012-3-16）：增生活跃，浆细胞占11.0﹪。

目前的主要护理问题有：感染、电解质紊乱、骨痛、有受伤的危险、睡眠形态紊乱、恐

惧、清理呼吸道无效、躯体移动障碍、皮肤完整性受损

护士长武小丽：下面请大家针对以上的护理问题提出相应的护理措施，也可以提出自己认为重要，且与疾病相关的护理问题，使患者得到正确、有效、优质的专科护理，促进疾病早日康复。

李珍：感染 多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。骨髓内有浆细胞克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。现患者已经并发比较棘手的感染，表现为发热、体温高达39℃，咳嗽、咳痰。痰培养提示：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌感染，对于我们护理人来说，密切监测患者的生命体征及血象、及时发现病情变化尤为重要。

苗丽红：首先从护理的角度预防外源性的感染：保持病室清洁、空气清新、温度适宜；定时开窗通风、紫外线消毒；限制陪探视人员，防止交叉感染；护理人员要严格执行无菌技术操作，防止医源性感染。

郭静文：对于这类疾病的患者，预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染也很重要，可以采取下列措施：

（1）口腔护理：进餐前后、晨起、睡前用益口、亚叶酸钙氯化钠溶液、氟康唑氯化钠溶液交替漱口。要注意应用抗生素及化疗期间，观察患者口腔黏膜情况。

（2）皮肤护理：保持皮肤清洁，定期洗澡更衣；发热出汗后及时更换衣物；床单位保持清洁、干燥；勤剪指甲，避免抓伤皮肤；女性患者还应注意会阴清洁。

（3）肛周护理：睡前、便后温水坐浴15-20min,并保持大便通畅，避免肛裂，引起肛周感染。

（4）预防肠道感染：协助患者餐前、便后洗手。注意饮食卫生，忌食生冷、刺激性食物。

学生杨雨：为什么用亚叶酸钙氯化钠溶液、氟康唑氯化钠溶液漱口？

郭静文：亚叶酸钙是叶酸在体内的活化形式，叶酸作为水溶性维生素，对口腔黏膜有一定的保护作用。氟康唑氯化钠溶液是抗真菌药，用于漱口是为了预防口腔真菌感染。该患者恰处于化疗期间，且运用多种抗生素易引发口腔感染。这两种漱口液在临床应用中收到了很好的效果。

张美荣：这位患者感染的鲍曼不动杆菌，属于多重耐药菌，容易导致接触传播，要求医务人员在进行各项操作时，特别注意手卫生，防止交叉感染。

护士长武小丽：鲍曼不动杆菌感染是非常棘手的感染,谁能给大家讲一下相关知识？ 李莎莎：鲍曼不动杆菌（acinetobacter baumannii,AB）是需氧不发酵糖类革兰氏阴性杆菌，广泛分布于水、土壤、医院环境和人体的皮肤表面，属于条件致病菌，并且是住院患者常见的病原体，尤其是免疫缺陷者和重症监护病室患者，主要引起医院获得性肺炎肺炎、菌血症、尿路感染等。近年来，随着广谱抗菌药、糖皮质激素、免疫抑制剂等的应用及介入性医疗操作的广泛开展，鲍曼不动杆菌已经成为医院感染和机会感染的主要致病菌。并且出现多重耐药甚至泛耐药不动杆菌日趋增多。该菌抵抗力强，20℃-30℃环境下生长良好，在干燥物体表面可存25天，耐药菌株对目前常用的抗菌药物均可产生耐药，并且容易通过交叉感染在医院爆发流行，给临床抗感染带来很大的困难。

赵心怡：这位患者免疫力低下，又感染了鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌，医务人员手是重要的传播媒介，要做到勤洗手并充分利用好病室内的快速手消毒剂。病室物品按要求用含氯消毒液（500mg/L），每日擦拭两次。

护士长武小丽：感染是多发性骨髓瘤的第一大死因，还易引发多脏器功能衰竭，护理人员要高度重视。从各个方面注意保护患者、减少感染，并且体现于整个护理过程中。

责护组长王艳：电解质紊乱 电解质紊乱原因是多方面的。首先硼替佐米作为治疗多发性骨髓瘤的靶向药物，有引起电解质紊乱的副作用。疾病早期患者由于心理压力大，进食少，加之疾病对身体的消耗均可引起低钠低钾。而低钠低钾又可引起食欲差、恶心、呕吐，导致更为严重的电解质紊乱的发生。护士应关注血离子的变化，遵医嘱按时按量补充高钠高钾药物。

学生崔菲菲：我有个问题：患者低钠，是否可以喝一些淡盐水来增加钠的摄入？淡盐水也能减少口腔感染，两全其美。

护士长武小丽：小崔的思路很好，理论上是正确合理的。王艳老师经医师同意后已采用此方法，可是引起了该患者更强烈的呕吐。但这个方法可以用于其他低钠患者的治疗。提出表扬。

学生吕娟：我想问一下，患者每日两路液体，高钠高钾输注用中心静脉导管还是用留置针更安全？

李楠：高渗药物在外周静脉点滴容易外渗，外渗后处理比较棘手，增加了患者的痛苦。使用中心静脉导管泵入更安全，但微量泵的使用一定要认真核对药量及速度。

赵静；补充纳钾最自然的方式是经口进食含钾钠高的食物，如：水果、蔬菜、蛋肉类等。应该鼓励患者尽量多食。

责护组长王艳：患者心功能不全，加之低钠低钾血症的存在，有心搏骤停的危险，输液的滴速需要严格控制，合理安排液体顺序。我通过对该患者近一个月的观察及护理，滴速为30-40滴/分是最安全的。但在患者治疗的过程中，护士还应注意观察下肢水肿及心功能情况的改善。

护士长武小丽：我想问一下，患者出现的恶心、呕吐与使用化疗药物有关吗？请侯小霞回答。

侯小霞：没有，因为患者的化疗方案是地塞米松和硼替佐米，它们一般不会引起恶心、呕吐，该患者出现的症状考虑是低钠低钾所致。

责护组长王艳：非常正确。患者现在已经暂停硼替佐米治疗，随着补钠补钾治疗的进行，呕吐症状逐渐减轻，营养状况也得到了改善。今天，患者的食欲较前明显好转，责任护士已告知患者及家属给予易消化，营养丰富的食物。

学生杨雨：我有一点疑惑，该患者在使用硼替佐米的过程中引起了电解质紊乱，那么这次和以后的治疗中还可以用吗？

责任组长王艳：硼替佐米是目前治疗多发性骨髓瘤最有效的靶向药物，有效性达90﹪以上，是目前治疗多发性骨髓瘤的首选药物。待电解质紊乱完全纠正，遵照医嘱，仍会继续使用硼替佐米来治疗原发疾病。但使用过程中应高度重视患者主诉及不适症状，随时监测电解质的变化，保证用药的安全性。

护士长武小丽：硼替佐米价格昂贵，临床治疗经常是几位患者合用，我们在使用时一定要认真核对剂量，但也不能造成药液浪费。硼替佐米还有什么副作用需要我们观察呢？

张美荣：硼替佐米的副作用还有：周围神经病变，如手足发麻、烧灼感；低血压，我们用药前后需严密监测血压变化等。

张敏： 骨痛

骨痛是骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床症状，骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增殖的同时，由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松甚至溶骨性破坏。骨痛常为早期的主要症状，随病情发展而加重。疼痛多在腰骶部，其次是胸廓和肢体。患者第一次住院时，腰骶部及两侧季肋部疼痛特别明显，并且影响到右上肢抬举功能。现在症状是否减轻？

赵静：随着治疗，腰骶部及两侧季肋部疼痛减轻、右上肢活动受限逐渐好转，患者现在已经停服止痛药，右上肢可以抬举过肩。

护士长武小丽：患者主要是由于肋骨皮质变薄、骨密度下降影响上臂抬举功能。请程君讲述患者骨痛期间实施了哪些护理措施？

程君：护理措施有：

（1）评估疼痛，给予相应的护理措施。

（2）缓解疼痛：协助患者取舒适体位，可适当按摩疼痛部位，以降低肌肉张力，增加舒适，但避免用力过度，以防病理性骨折的发生。指导患者放松，采取音乐疗法等，转移对疼痛的注意力。

（3）心理—社会支持：关心、体贴、安慰患者。鼓励患者与家属、病友交流，使患者获得情感支持和配合治疗的经验。

（4）药物止痛：遵医嘱服用止痛药物以缓解疼痛。

（5）患者宣教：告知患者翻身、起坐时动作要缓慢，由他人协助时需统一步调，避免用力不均，引起疼痛及不适。

学生马玉婷：武老师，我想知道骨转移瘤与骨髓瘤的区别是什么？

护士长武小丽：骨髓瘤与骨转移瘤均属恶性肿瘤，二者对人类生命威胁极大，临床及影像学表现相似，易于混淆，尤其对于骨转移瘤且未发现原发癌的患者,鉴别更加困难。

骨转移瘤对邻近软组织为浸润性改变，呈浸润性生长；骨髓瘤对邻近组织仅为压迫性改变，呈弥漫性生长；固相免疫电泳是骨髓瘤的特异性检查，免疫固定必显示某种单克隆成分过高，此检查与骨髓检查在诊断中起着决定性意义。能够引起骨痛的疾病有很多如椎间盘突出、腰椎结核、骨肿瘤等，但这些疾病均不能引起M蛋白的出现。

李莎莎： 有受伤的危险

患者在休息时需加用床挡，防止因坠床导致骨折的发生；应给予患者睡硬板床，忌用弹性床；进行护理操作时动作要轻柔，更换床单、翻身应特别注意；并告知患者尽量避免突然用力的动作，防止病理性骨折的发生。

学生闫丽娜：老师，翻身为什么会引起骨折？ 责任组长王艳：刚才已经讲到骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增殖的同时，由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松甚至溶骨性破坏。我手机上有一张骨髓瘤患者典型的X线图，大家看一下，像在木头上打了无数圆形孔眼，我们把它叫做穿凿样改变，改变越严重越容易发生骨折。曾经有一例患者，因一声咳嗽就导致了肋骨骨折。小闫，你理解了吗？

杨雨：有清理呼吸道无效

与感染后咳嗽、咳痰有关

措施有：鼓励患者适量饮水，在保证安全的情况下尽量咳痰，按时给予雾化吸入以促进痰液的排出，并保持病室空气湿润。苗丽红：躯体移动障碍

与患者骨质疏松、疼痛、化疗后虚弱等有关 有以下措施：

（1）评估患者日常活动的能力和水平，鼓励患者表达自己的感受，利于制定合理的护理计划。

（2）在卧床期间，我们要协助患者做好洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。（3）将患者经常使用的呼叫器等物品放在床旁易取处，以方便使用。

（4）在病情平稳后协助并督促患者早日进行功能锻炼，活动要循序渐进，并防止碰伤。（5）鼓励并帮助患者在可以活动的限度内进行，以防止骨骼进一步脱钙。

（6）增进患者自我照顾的能力和信心，并在锻炼时给予积极的鼓励，但要注意适当休息。

赵明娇：恐惧

护理人员首先应根据患者不同的心理时期，评估患者的心理状态，采取不同的护理措施。应给予患者真诚的关心和帮助，多与之交流以了解其心态，并根据患者的情绪状态给予适当的安慰，多讲解已康复患者的病例，建立乐观、积极的心态使其正视疾病，逐步消除恐惧心理。患者出现疼痛及情绪消极时，要尊重患者并及时予以相应的治疗及护理。

同时护理人员还应注意了解患者家属的情绪，适时倾听其感受并真诚地予以帮助及理解，以避免家属的不良情绪影响患者的治疗效果。对于不知病情的患者，护士应配合医生及家属做好保密工作。

刘娜：睡眠形态紊乱

疾病早期由于患者骨痛、发热、夜间治疗、心理等因素造成患者睡眠形态紊乱，针对其原因正确实施相应的护理措施，使患者睡眠形态逐步恢复正常。

责护组长王艳：患者是一名退休干部，依从性好，易于交流。患者女儿是太钢总院护士，对疾病有所了解，饮食、起居照顾配合到位，这对我们护理非常有利。患者近期疾病消耗大，营养摄入不足，饮食以高蛋白食物为主。由于心功能不全，双下肢有轻度水肿，低钠低钾血症引起的乏力需要卧床休息，适当采取抬高患肢，骶尾部皮肤预防性给予水胶体敷料保护，但仍然需要注意受压部位皮肤的变化。

学生景志强：赵老师，患者使用地塞米松影响睡眠吗？

赵静：影响。糖皮质激素的使用打乱了人体正常的激素分泌，使促甲状腺激素释放激素增加，而该激素有促进大脑觉醒的作用，对各睡眠时相均有抑制作用，所以我们给患者输注激素要尽量安排在上午、口服激素需要晨起顿服，以免影响患者睡眠质量。但这不是导致睡眠形态紊乱的唯一因素。

护士长武小丽：大家对疾病相关知识及护理措施掌握的比较全面，但还应注意多发性骨髓瘤有肾功能损害的临床表现，该患者有下肢水肿，我们应该注意观察肾脏功能的变化，尤其在治疗护理中观察尿量变化，准确记录出入量。目前患者卧床，床上大小便，我们可以采用50ml注射器准确测量尿量，每次测量后及时记录，发现问题及时向主管医师汇报。

如果患者有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、视力障碍等症状要警惕高黏滞综合征引发的突然晕厥和意识障碍。有些多发性骨髓瘤IgD型患者可发生淀粉样变性，主要表现为舌肥大、皮肤苔藓样变、心脏扩大等。如果M蛋白为冷球蛋白，则可引起雷诺现象。大家可以下去深入了解高黏滞综合征、淀粉样变性和雷诺现象。

护士长武小丽：通过今天的多发性骨髓瘤护理教学查房，使实习护生对多发性骨髓瘤的疾病相关知识有所理解,结合本病例对护理措施也有了深入的了解，提高了理论联系临床实践的能力；对于血液科年轻护士，业务能力也得到了提高。希望大家在护理工作中要学会思考、学会工作，更好的为患者提供优质、专业的护理服务。