规培期间病历书写要求_规培病历书写

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规培期间病历书写要求

1、按规范化培训要求每个学员每个月书写病历3份，每季度一次统一交科教科。

2、用word软件书写病历，统一A4纸打印，杜绝用办公室电脑直接打印运行病历作为需上交的病历。

3、每份病历单独装订，首页注明“专业+姓名”，每页标注页码。

4、按住院运行病历格式书写，每份所交病历包括24小时入院记录及首次病程记录。2013年以后交完整病历，内容包括病历首页、入院记录（含系统回顾）、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含首次病程记录）。外科病历要有术前讨论。

5、署名必须为病历书写者本人姓名。

6、指导老师必须审阅并签名。

7、轮转时交轮转科室病历，轮转辅助科室时可以不交病历。

8、病历书写要求：甲级病历

90分以上

乙级病历

70-90分

丙级病历

70分以下

甲级病历为合格，乙级及丙级病历均不合格，出现丙级病历两次以上将延期参加规培结业考试。

以下情况为重大缺陷项目，出现一项判为乙级病历：

（1）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（2）缺整页病历记录造成病历不完整的。（3）有明显涂改（关键部位刮、粘、涂等）。（4）在病历中模仿他人或代替他人签名的。

9、所交病历由科教科统一安排内、外科老师进行评分，分数记入规培档案，未书写或逾期未交病历者按零分记录。

病历修改老师要求

1.为进一步规范住院医师规范化培训工作，加强医院对培训过程的管理，切实提高培训医师病历书写质量。由科教科统一安排，定期组织规培学员病历书写小讲课。

2.根据规范化培训要求，我们规定规培学员每月上交病历3份，每季度随机抽取一份批改。每次我们将在内、外科系统各抽一名老师批改学员病历。

3.每位老师严格按照江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则及住院病历质量评价标准打分，统一标准，量化指标，注明扣分理由，以利学员改进。

4.每次病历评分结束后，针对学员病历书写中出现的问题，进行病历点评，促进学员病历质量的提高。