12月份护理教学查房_6月份护理教学查房

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消化内科护理教学查房

时间：2009年12月4日

地点：病房大楼二楼消化肾内科医生办公室 主持人:刘世英 主查学生：魏云美 查房老师：刘世英

参与人员：陈群英 苏琳琳 魏云美 肖丽 许少芳 杨桂兰 林静 陈翔蕾 查房病例：上消化道出血 内容：

目的：通过对上消化道出血临床病例的讨论，应用整体护理思想，对该患者进行护理评估、诊断、计划，实施、评价，掌握疾病的定义、病因及发病机制、临床表现、护理措施、健康教育等，使得理论和实践相结合，更好地护理该疾病的患者，达到预期的护理目标，使患者早日康复。疾病介绍：

一、定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的原因可为上消化道疾病或全身性疾病。（上消化道大量出血：一般是指在数小时内失血量超过1000ml或循环容量的20%。主要表现为呕血或（和）黑便，常伴有血容量减少和引起急性的周围循环衰竭。）

二、病因

（一）最常见的病因：1.胃，十二指肠溃疡 2.食管V曲张 3.胃癌

4.急性胃黏膜糜烂出血

（二）少见病因： 1.食管疾病，食管贲门粘膜撕裂症 2.胃，十二指

肠病变 3.胃空肠吻合术后的空肠上端病变 4.上消化道临近器官或组织疾病5.全身疾病（血液病，尿毒症，血管性疾病，应激性溃疡）

三、临床表现

1）上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，并且病人出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关 ①呕吐与黑便：为上消化道出血的特征性表现 ②失血性周围循环衰竭 ③发热 ④氮质血症 ⑤血象

2）并发症：①局部溃疡，出血，穿孔 ②瘢痕狭窄 ③术后感染

四、实验室及其他检查

（一）一般化验检查

1.大便潜血试验：粪便中含1~2ml血量可检出。

2.血浆肌酐、尿素氮测定：上消化道出血后数小时内血中尿素氮增加，可为肾前性，肾性，24~48h内检查，诊断准确率80~96%。3.选择性腹腔A造影检查 4.放射性核素扫描检查

五、治疗要点

急性上消化道出血的治疗，首先应补充血容量，控制出血，防止再出血，在此基础上进行病因的治疗和失血后的并发症处理。

（一）非曲张V上消化道出血的止血措施：

1.药物止血

2.内镜下直视止血 3.手术治疗

（二）食管胃底V曲张破裂出血的止血措施： 1.药物止血（血管加压素，生长抑素）2.三腔或四腔气囊管压迫出血 3.内镜直视下出血 4.手术治疗

病史介绍

2043床 住院号358762 曾益希 16岁 男 患者以“排黑便一天”为主诉，门诊拟“球部溃疡并出血”于2009年11月28日17：50步行入院，该患者平素有反复上腹部饥饿性疼痛，进食后缓解病史3年，曾月1年前在我院门诊行胃镜检查示“十二指肠球部溃疡”，经不规则治疗，症状反复发作，且有上消化道出血病史。

入院时测T：36.9℃ P：96次/分 BP：115/80mmHg 体重：52.5kg。神态清楚，精神疲惫，贫血外观，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率96次/分，即按医嘱予内科二级护理常规，暂予泮托拉唑制酸，止血敏止血，补液支持，防治感染等对症治疗。实验室检查：

住院查血常规示：血红蛋白 94g/L 中性粒C百分比：72.50↑百C：12.2↑

（4~10）109/L 门诊查粪常规： 黑色、柔软、粪隐血：阳性

凝血检查：凝血酶原时间PT：16.9s↑ 活力度PT%： 59%↓ 血生化：总蛋白：56.8↓（60~84g/L）胃镜显示： 十二指肠球部溃疡（A2）

慢性浅表性胃炎 心电图示大致正常

病人入院后由于病房环境较差，担心疾病预后及对疾病了解甚少，表现焦虑烦躁，睡眠较差，经过一段时间治疗后，排黑便现象没有，活动能力增强，贫血现象出现好转，睡眠质量提高，今晨查生命体征：T：36.4℃ P：76次/分R：20次/分BP：110/86mmHg病情稳定，按医嘱给予出院。针对该病人入院以来我提出以下几个护理诊断

六、护理诊断：

1.体液不足： 与黑粪引起体液丢失过多，液体摄入不足有关 2.疼 痛： 与十二直肠溃疡有关

3.营养失调 ： 低于机体需要量 与食欲减退及消化吸收功能障碍，消化增加有关

4.活动无耐力 ： 与肝功能减退，排黑便过多等有关

5.知识缺乏 ： 缺乏对疾病的预防，病因，治疗及护理知识的了解 6.焦虑 ： 与患者担心疾病预后，学习中断，形象改变等有关 7.潜在并发症：穿孔，幽门梗阻

七、护理目标

1.病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命征稳定 2.病人疼痛减轻或消失

3.病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入 4能遵循休息和活动计划，活动耐力不适感减轻或消失 5.病人了解本病相关知识

6.焦虑程度减少或消失，表现出情绪稳定，愉快接受医疗和护理 7.并发症减少或没有发生

八、护理措施 一.体液不足

1）取体位时，若血压正常时取舒适卧位；休克时取中凹卧位；呕血时头偏向一侧。

2）迅速建立V通道，遵医嘱快速补充体液，立即抽血，做好输血准备；遵医嘱使用药物，并观察使用药物后的反应及效果。3）监测心率，呼吸，血压情况；必要时用心点监护。

4）加强观察头晕、心悸、口渴、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。

5）严密观察病人神态变化，皮肤，和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围V，尤其是颈V充盈情况。

6）密切观察呕吐物的颜色、量及性质。呕吐时要注意心理安慰，减少心理负担。

7）出现排便异常时：

1.暂禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性流质。出血停止后，给予半流质，逐渐改为易消化，富予营养粗纤维少的软食，少食多餐，逐渐过渡到正常饮食。

2.协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁、干燥。3.密切观察继续出血或再出血的情况。

4.防止病人在出血停止后数天无排便而滥用泻药。二.疼痛的护理 1）过程疼痛的部位、性质及疼痛规律。出现剧烈疼痛时，如穿孔，要警惕并发症，及时报告医生进行处理。2）可取舒适卧位，注意心理治疗。

3）可采取物理疗法，如热敷，针灸；或放松疗法，如听音乐；也可采取药物治疗，如泮托拉唑

三.营养失调 低于机体需要量的护理

1）主动向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素，并根据病情变化即使调整饮食。

2）饮食治疗护理：给予高热量，高蛋白，维生素丰富易消化食物，定时进餐，少量多餐。

3）营养支持：遵医嘱给予V补充足够的营养，如复方氨基酸，高渗GS液。4）营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，包括每日的食品和进食量，体重和实验室有关指标的变化。四.活动无耐力的护理

1）提供安静，舒适，光线亲和的环境，注意保暖。2）协助病人日常基本生活。

3）卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

4）出血停止后进行适当的室内活动，逐渐增加，以休息后不产生疲劳为宜。5）和病人制定活动计划（病人及家属表示愿意接受），逐渐提高活动耐力，适当正常生活和工作。五.知识缺乏的护理

1）与病人讨论起疾病有关的危险因素，如吸烟，饮酒，不良饮食习惯，暴饮暴食等。

2）针对疾病的程度，建议病人合理的饮食。

3）向病人讲解疾病发生的过程，提供病人所需，合理的学习计划。4）解释各项检查前后的注意事项，包括坚持过程的饮食控制等，正确地留取各种标本。

5）主动向病人解释胃镜检查术前、术中、术后的注意事项。

6）指导病人按时服药。家属和病人能描述服用的药物的名称，用法和不良反应。

7）讨论并具体辅导（病人及家属表示愿意接受）病人的工作，活动，休息，定期复查。六.焦虑的护理

1）热情接待病人进入病房。

2）主动介绍床位、医师和主管护士。

3）尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对这护理人员产生信任感。4）针对病人的顾虑给予确认，解释或指导。5）病情稳定后，介绍病房环境，病房制度。

6）介绍同室病友，帮助建立病友间的互助和谐关系，加强沟通。7）耐心解释病人的症状，体征和病情发展、治疗过程。8）做好解释工作，减轻病人精神紧张，心理不安和恐惧。九.健康教育

1.护士应帮助病人和家属掌握本病的危险因素及自我护理的方法；改变不健康的生活方式，不吸烟，饮酒，少吃盐，合理膳食。分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素。积极参加适当的运动锻炼，树立战胜疾病的信心。2.保持身心两方面的休息，生活起居有规律，保持情绪稳定，心情愉快，注意包暖和个人卫生，预防感染。

3.指导病人遵医嘱服用药物，以免加重肝脏负担和肝功能损害。4.切实遵循饮食治疗原则和计划，安排好营养食谱，保证营养需要。5.该病是一种慢性病，需要终身治疗，家属应理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾，细心观察，及早识别病情变化，定期门诊随访。一． 十二指肠与胃溃疡的区别？

答：1.十二指肠溃疡疼痛的部位为中上腹偏右，剑突下；疼痛时间为餐前或饥饿时；疼痛规律为：进食----疼痛----缓解

2.胃溃疡疼痛的部位为中上腹偏左；疼痛时间为餐后；疼痛规律为：疼痛----进食----缓解（苏琳琳）二.胃镜检查的指导方法？

答：做胃镜前：禁食6~8h；幽门梗阻或消化不良可延长禁食时间； 做胃镜后：2h可进食，可先饮用温开水，若无呛咳时，可进温凉流质饮食。（刘世英）三.如何评估出血量？

答：大便隐血试验阳性提示每日出血量>5~10ml 出现黑便提示出血量在50~70ml 胃内积血量达250-300ml时，可引起呕血

出血量达400~500ml时，可出现头晕，心悸，乏力等症状 超过1000ml时，临床即出现急性周围循环衰竭（肖丽）四.如何判断出血是否停止？

1.出血停止指征：生命体征反复测定稳定；大便隐血试验阳性；肠鸣音正常 2.继续或再出血指征：1）反复呕血；2）黑便次数增多且稀薄

3.周围循环衰竭的表现经补液，输血而未改善，或好转后又恶化，CVP不稳定。

4.红C计数，血C比容，血红蛋白测定不断下降，网织红C计数增高。5.血尿素氮持续增高

6.原有脾大门V高压病人，不见脾恢复肿大（林静）

刘世英总结：今天的护理查访开展得很顺利，通过这次护理查访大家更深入了解了本病的相关知识，同学提出的护理诊断确切、护理措施实在，病人家属对护理工作满意，达到预期的目标，希望大家再接再励，争取更大的进步。