妇科PBL_妇科pbl
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．PBL一：输卵管妊娠
患者XXX，27岁，已婚，农民，因停经52天，突然下腹痛2小时，晕厥2次，于2011年4月23日晚由家人搀扶8时20分入院。
患者平素月经周期正常，Lmp：2011-3-2。停经40天始有轻度厌食、恶心，无呕吐，未就诊。l周前开始出现少许阴道流血，暗红色，无血块，无伴腹痛，在当地私人诊所诊断“先兆流产“予“保胎”治疗(具体不详)，症状无好转，仍有少量阴道流血淋漓至今，今天下午6时许突发右下腹痛，呈撕裂样剧痛，难以忍受，随后觉全下腹痛伴恶心，呕吐一次，伴肛门坠胀感，伴头晕、无力，晕厥二次；由家人紧急送人院。患者既往身体健康。
月经史：13岁初潮，持续6-7天，周期28—32天，2011-3-2，孕2产l。入院检查：T36．2℃，P120次／分，R22次／分，BP80／30mmHg；急性痛苦面容，面色苍白，四肢厥冷；腹肌紧张，下腹有压痛及反跳痛，以右侧为甚，移动性浊音阳性。
妇科检查：外阴正常；阴道内有少许暗红色血液，后穹窿饱满；宫颈轻度糜烂，轻微着色，有举痛及摇摆痛；宫体前位，饱胀，质软，压痛明显；双侧附件区压痛明显，未触及明显包块。后穹窿穿刺抽出不凝血5ml。
讨论：
（1）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？（2）为需确诊该病人还需作哪些必要检查？
（3）如何处理？病人主要存在哪些护理问题？应采取哪些护理措施？
案例二：妊高症
患者XXX，36岁，已婚，家庭妇女，因停经38周岁下肢浮肿l周，头痛、眼花2天，于2011年12月18日人院。
患者平素月经周期规则，28～30天为一月经周期，Lmp2011—3—27，停经40+天出现厌食、恶心呕吐等反应到医院就诊，查尿妊娠试验阳性；测血压95／70mmHg。停经4个月开始自觉胎动至今。孕期无射线、毒物接触史，定期行产
前检查无异常发现。一周前开始出现双下肢浮肿，逐渐加重，近2天来觉头晕、头痛、眼花，视物模糊，无恶心呕吐。既往身体健康，无心脏病、肾病、糖尿病、高血压病史。无肝炎、肺结核病史，孕l产O。
入院查体：T36．5℃，P82次／分，R20次／分，BPl60／100 mmHg；下肢凹陷性水肿(++)。
产科情况：宫高33 cm，腹围98 cm，枕右前位，先露未入盆，胎心率1 38次/分，节律整齐，无宫缩。骨盆外侧量：24—27一19—9cm。
讨论：
（1）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？为需确诊该病人还需作哪些必要检查？（2）其发病机理是什么？
PBL三：胎盘早剥 忽视的代价
杜鹃，女，36岁，公司职员，妊娠37周，妊娠29周时开始出现双下肢浮肿，经休息仍不消退，近一个月来经常出现头晕、头痛眼花。2011年9月15日中午突然无诱因出现阴道出血，量同月经，色鲜红，伴持续性腹痛，家人急诊送入院。患者平素月经规则，月经周期:30～32天； Lmp:2011年l月2日，停经40天出现恶心、呕吐、厌食等反应，自测尿妊娠试验阳性。停经4个多月开始自觉胎动至今；G2P0。孕期无射物、毒物接触史。患者既往身体健康，孕前无高血压、肾炎、糖尿病等病史。
孕4个月时第一次到医院行产前检查，医生告之血压偏高（142／98 mmHg），嘱注意休息、每周到医院行产检；但患者及母亲、姐姐均认为血压高点不必紧张，不用治疗，因工作忙碌一直未到医院行产检。
入院检查：T36.0℃，P116次／分，R26次／分，BP60／40 mmHg，急性痛苦面容，面色苍白，四肢湿冷；右下腹压痛，无反跳痛；双下肢浮肿（＋＋＋）。
产科情况：宫高34cm，腹围98cm，宫缩强，子宫板样硬，右侧壁明显压痛；胎位扪不清，胎心率未听到，阴查宫颈管未消，宫口未开。
实验室检查：尿旦白（＋＋），血WBC10.0×109/L，Hb100g/L。
讨论：
（1）患者发生了什么问题？
（2）如不及时处理可能会发生什么后果?、PBL四：子宫破裂 一位女老板的悔恨
吴丽，38岁
怀孕38周时,医师给她进行进一步的产科检查,估计胎儿体重4000克以上，建议手术结束妊娠。但吴丽因为知道胎儿是个女孩,拒绝手术。6月16日18时20分,因出现腹部阵痛1小时, 被扶入了妇产科„„医生问过病史后,作了全身检查以及妇科查体,结果如下：
T:36.8℃ ,P:80次/分,Bp:120/80mmHg。神志清,无明显贫血貌。余无异常。产科检查:宫高：38cm，腹围：114 cm，胎位：枕左前(LOA)，胎心：148次/分,先露：胎头,未衔接。超声检查：单胎，头位。医生估计胎儿较大,再次建议剖宫产,患者及家属因为知道是个女孩,坚决要求阴式分娩,遂送入分娩室。20时 15分 ,宫口开全,胎头S＋2。至 21时45分,第二产程已 1小时20分,先露仍为S＋2,不再下降。医生向患者家属交代剖宫产的必要性,患者及家属坚决不同意,遂行产钳助产。
在助产过程中,患者突然大叫一声,胎头回缩,子宫轮廓触不清,阴道鲜红色血液大量流出，之后，患者腹痛似乎有缓解之势,继之,血压下降,sO/sOmmHg,面色苍白,肢端湿冷,胎心消失。马上推入手术室,全麻下紧急行开腹手术,胎儿已经死亡,腹腔积血 2000mL。术中行全子宫切除术。术后返回病房 , 吴丽清醒后 ,流出了后悔的泪水„„ 问题：
患者发生了什么问题？原因是什么？机理为何？
PBL五：葡萄胎 怀孕三个月“胎儿”神秘失踪
只有三个月时，她惊奇地瞪大眼睛：“我怎么看着腹部大小像四个月啊，你还是去做B超检查一下吧。”来到产科，医生给她做常规检查，触摸子宫体很柔软，没有听到胎心，B超检查，宫内充满长形雪花状光片，未见正常胎儿和胎盘反射影像。尿HCG:200u/L。
讨论： 1）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？（2）为需确诊该病人还需作哪些必要检查？（3）如何处理？
PBL六：子宫肌瘤 中年女性的困扰
陆佩浩，女，43岁，物流公司会计，已婚，因月经紊乱5年，发现下腹肿块3年而于2011年4月17日就诊。
陆女士近5年来出现月经量明显增多，带有血块，原来每次只用1包（每包10片计）半左右的卫生巾增至3－4包，并伴有下腹部胀痛，月经干净后缓解；月经周期由原来的30天变为20－40天，3年前曾发现下腹有一肿块，有压痛，因无症状而未就诊。此次因月经紊乱5年，发现下腹肿块3年并伴头昏、乏力就诊而收入院。无发热畏寒，无明显消瘦史，胃纳、睡眠可，二便无异常。
否认“肝炎、结核、伤寒”等病史，无手术外伤史，无药物、食物过敏史。
月经婚育史：16岁初潮，经期3－7天，月经周期20－40天，月经量多，有血块，痛经轻，LMP2011.4.8，少量白带。24岁结婚，丈夫健康，足月产1次，小孩健康。
体检：T37.4℃，P82次／分，R16次／分，BP120/60mmHg，贫血貌，发育正常，营养中等，余无特殊。
妇科检查：外阴：已婚已产式，阴道：畅，宫颈：肥大，轻度糜烂，宫体：前位，增大如孕4+月大小，质硬，表面凹凸不平，轻压痛，附件：双侧未及明显异常。
血常规：WBC6.3×109/L，Hb53g/L，PLTl70×109/L。白带常规：WBCl8－30／Hp。
B超：子宫前位，形态失常，121×108×85mm3，子宫右后壁低回声，59×55×56mm3，余宫体回声不均。
患者害怕为肿瘤，紧张焦虑，并担心如果手术，会失去女性器官、丧失女性特征等„„ 请问：
1.患者可能患有什么疾病？机理为何？如何向患者进行宣教?
PBL7 一位高龄产妇惊险的产程
颜史，女，36岁，中学数学教师，2007年结婚，平时工作很忙，喜欢旅游的她几乎每到学校放假就迫不及待的到处旅游，打算这两年游完中国后才要孩子。2010年5月时，带毕业班的她突然想起，平素月经规律的自己已快1个多月没来月经了，最后一次月经是2010年3月27日„„早上起床还感到恶心，到医院就诊，查尿妊娠试验阳性；年经已不轻的她听从了医生和丈夫劝告继续妊娠。停经4个月后开始自觉胎动至今。孕期无射线、毒物接触史，定期行产前检查无异常发现。2011年1月5日10Am，停经已40周的颜女士，因阵发性腹痛伴阴道流液入院待产。6Pm始规律宫缩，于11Pm宫口开全，于次日2：29Am行左侧会阴切开娩出一男婴，Apgar评分1分钟评9分，3分钟评10分，体重4250g，查体无异常。胎儿娩出后给予催产素20U稀释后静脉推注，5min后胎盘、胎膜娩出完整，阴道流血400ml，子宫收缩差，于宫颈、肌肉分别注射催产素20U并按摩子宫，宫缩略好转，检查宫颈、软产道无异常，迅速缝合侧切口。产后出血共约900ml(弯盘测量)，给予催产素20U静脉点滴，米索3片舌下含化，同时给予持续生命体征监护，输液，配血，补充血容量，输入红细胞4U。现产妇一般情况良好，体温36．8℃，BP1l5／75mmHg，无恶心，头晕，阴道流血不多，宫缩好，宫底脐下二指。问题：
颜女士在分娩过程中发生了什么情况？原因是什么？产后应如何护理？
PBL8
夏娟，女，23岁，无业，结婚1年，婚前与男友同居，因两人工作未定故未结婚，半年内曾先后做过两次人工流产。现因“孕8月，阴道流液2小时”，于2011年5月24日11AM入院。
现孕34+2W，LMP2010年9月4日，EDC为2011年7月4日，今晨9时起床时自觉阴道不自主流液，量多、无腹痛，无阴道流血，前往当地医院就诊，因产检时发现“臀位，前置胎盘”，即转入我院待产。
孕早期反应一般，孕4+月时曾因阴道少量流血，拟“晚期先兆流产”，在我院治疗一周，当时B超曾提示“胎盘低置”，孕5月+、6月+、7月+曾分别有少量阴道见红，上月再次作B超提示“中央性前置胎盘”，产检同时发现为臀位。
既往体健，15岁初潮，经期5－6天，月经周期28－30天。体格检查：T37℃，P80次/分，R20次/分，BP130／60mmHg，身高l58cm，体重63kg，发育正常，余无特殊。
无宫缩，宫高90cm，LOA，FHR l40次/分，骨盆外测量23—27—19—8.5。
阴道流液使石蕊试纸变色。
B超：双顶径85mm，胎盘右侧壁下缘完全覆盖宫颈内口，单胎横位，胎盘Ⅱ+级，AFI：63mm。
请问：
该患者是什么疾病？发病原因和发病机理是什么？如何预防？
孕妇张×，30岁，教师，已婚。停经32周，近来时有小腿抽筋，时有踝部水肿，休息后好转；便秘并痔疮加重。
产前检查：血压120/86mmHg，宫高30cm，腹部触诊宫底部的胎儿部分圆而硬、浮球感，腹部右侧平坦饱满，左侧大小不等易变形，耻骨联合上方的先露部软而宽、不规则，胎心音在脐右上方最清楚，胎心率150次/min。
骨盆测量：髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径8cm，坐骨棘间径9cm.化验：血红蛋白100g/L，尿蛋白阴性。讨论：
a.该孕妇是什么胎产式、胎先露和胎方位？ b.该孕妇的检查结果哪些正常？哪些异常？ c.应让孕妇何时再来检查？
d.如何对该孕妇进行护理和健康指导？
病例讨论
患者，女，26岁，已婚，因停经78天，阴道流血l周，加剧伴下腹阵痛3天，于2011年4月25入院。
患者平素月经规则，Lmp 2011年2月6日，停经40天开始有厌食、恶心、呕吐等反应，查尿妊娠试验阳性。
近一周来有阴道流血，量少：色暗红，到私人诊所就诊，予保胎治疗(具体不详)，症状无好转，近3天来阴道流血增多如月经量，呈鲜红色，伴下腹阵发性疼痛，并逐渐加剧而人院。患者既往体健。GoPo。
入院查体：T37．0℃，P78次／分，R20次／分，BP95／75mmHg，精神稍差，表情痛苦，全腹无压痛及反跳痛。
妇科情况：外阴发育正常；有鲜血污；阴道通畅，有中等量积血；宫颈口松，容l指多，见胎囊；子宫如孕11周大小，质软，无压痛；双侧附件区未扪及异常。
（1）根据病史资料，初步考虑该的疾病诊断是什么？有何依据？（2）如何处理？
（3）应采取哪些护理措施？
患者女，34岁，已婚，因停经33周，无痛性阴道流血二次，于2011年4月15日入院。
平素月经规则，月经周期为30～32天。Lmp 2010年8月30日。停经40天查尿妊娠试验阳性。停经4十月自觉胎动。孕期无毒物、射线接触史，不定期行产前检查。
4月1日无明显诱因出现少量阴道流血，色鲜红，无伴腹痛，未经诊治当天流血停止。入院前2小时又出现阴道流血，如月经量，无血块，无腹痛、头晕、头痛、眼花等不适。既往身体健康。G3P2。
入院检查：T36．4℃，P82次／分，P20次／分，BP100／70mmHg，神清。
产科情况：宫高30 cm，腹围92 cm，胎位ROA，先露高浮，胎心率150次／分，节律齐，无宫缩，外阴见少量鲜血污，阴道口未见活动性流血。
辅助检查：B超提示胎盘下缘位宫颈内口处。讨论：
（1）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断（分度）是什么？有何依据？
（2）病人主要存在哪些护理问题？（3）应采取哪些护理措施？
患者女，35岁，已婚，个体商人，因停经35周，外伤后持续性腹痛2小时，于2011年8月30日入院。
平素月经规则，月经周期为30～32天。Lmp2011-l-2，停经40天出现恶心、呕吐、厌食等反应，自测尿妊娠试验阳性。停经4个多月自觉胎动至今。孕期无射物、毒物接触史，定期产检无异常。
2小时前乘坐摩托车时摔下，腹部着地，即出现腹痛，呈持续性，伴少量阴道流血。
患者腹痛渐加剧，伴恶心、呕吐，遂急诊入院。既往身体健康，G2P0。
入院检查：T36.0℃，P120次／分，R22次／分，BP60／40mmHg，急性痛苦面容，面色苍白，四肢湿冷；右下腹压痛，无反跳痛。产科情况：宫高32cm，腹围96cm，子宫体硬，右侧壁有明显压痛；胎位扪诊不清，胎心率102次／分，节律欠整齐，阴查宫颈管未消，宫口未开。
辅助检查：B超提示：胎头双顶径9．Ocm，见胎心搏动，胎盘与子宫壁间见液性暗区。讨论：
（1）根据病史资料，初步考虑疾病诊断（分型）是什么？有何依据？如何处理？
（2）病人主要存在哪些护理问题？（3）应采取哪些护理措施？
患者，女，62岁，因绝经lO年，少量阴道流血1个月于2011年8月2日入院。
于lO年前绝经，近1个月出现阴道流血，量不多，每天换纸l-2次，近10天觉腰骶部疼痛，无伴阴道搔痒及阴道排液。
既往史：患“高血压病’’2年；不定期服“心痛定“、“复方降压片”治疗。
月经史：14岁初潮，持续5-6天，周期28-30天。绝经10年，绝经后未用激素。
婚育史：G6P3，末次产于25年前，人流3次，子女健康。家族史：否认有家族遗传性病史。
体格检查：T36．8℃，P 08次／分，R18次／分，BPl58／102mmHg，发育正常，肥胖。
妇科情况：外阴：萎缩，阴道：畅，粘膜萎缩；宫颈：轻度糜烂、无触血；宫体：前位，稍大，质软，活动。附件：未见异常。
讨论：
（1）根据病史资料，初步考虑的疾病诊断是什么？有何依据？为需确诊该病人还需作哪些必要检查？（2）如何处理？（3）如何预防？
患者，女，24岁，妊娠16周。因脓性白带3天就诊。患者平素健康，月经规律，停经16周。近3天来白带增多，脓性，呈灰黄色，有臭味，外阴瘙痒伴有烧灼感。同时，有尿频和排尿烧灼感以及腰痛等症状。
发病前1天有不洁性交史。患者常往来于开放城市经商。喜欢吸烟、饮酒，无药物过敏史。患者性伴侣有性病史。采取工具避孕，但并不认真，曾妊娠2次，均做人工流产。
妇科检查：外阴发育良好，呈已婚未产型。阴道黏膜充血，有多量脓性灰绿色白带由宫口流出。子宫颈发红，肿胀，触痛。尿道口发红，压迫尿道未见脓汁外流。
子宫如孕12周大小。双侧附件区软，无压痛。
讨论：
（1）本病例的医疗诊断可能是什么？为需确诊还需作什么检查？
（2）对妊娠、分娩及胎儿、新生儿有何影响？
（3）如何处理及护理？
患者，女, 45岁，主因白带增多偶血染,伴腰骶部酸痛1年余入院。
现病史：平素月经规律，近20年来白带较多,多为脓性,曾多次采用局部上药等方法治疗,但症状时好时坏,反复发作,先后发生宫颈糜烂、息肉、肥大等慢性宫颈炎症。
近1年来白带增多伴血染，多为接触性出血，量少，伴有明显的腰骶部酸痛，在当地医院检查为重度宫颈糜烂，宫颈涂片检查巴氏可疑阳性，故转诊进一步诊治。
14岁月经初潮，周期多正常，近数年经量较多，伴明显腰酸腹坠。丈夫阴茎包皮过长。
实验室检查：血尿便常规及血脂、血糖正常，肝肾功能正常。
妇科检查：外阴经产式,阴道潮红,有多量脓性分泌物,腥臭味;子宫颈肥大、Ⅲ度糜烂、结节型，有接触性出血，宫颈管明显潮红，内含多量脓液；宫体稍大、后位、活动受陷，两侧附件明显增厚、压痛，宫旁组织和宫骶韧带均增厚。讨论：（1）本病的医疗诊断是什么？要确诊还需做什么检查？（2）如何护理？ 患者，女, 47岁,体检时发现子宫肌瘤五年，无明显诱因出现经期延长，经量亦增多近2月余。
现病史：患者平素月经规律，五年前体检时B超发现子宫肌瘤，因无症状故未行处理。近2月余无明显诱因出现经期延长，每次约10-15天（原3-5天），经量增多，每次前3-5天量较多，每天使用卫生巾7-8片（原3-4）片，并伴有腰困、全身乏力，头晕，活动后心悸、气短等症状，无腹痛。为进一步诊治收住入院。患病以来，患者精神食欲一般，睡眠差，多梦易醒，大小便正常。
实验室检查：血常规：血红蛋白70g/L，尿便常规及血脂、血糖正常，肝肾功能正常。妇科B超：提示子宫肌瘤。讨论：
（1）子宫肌瘤的发病特点是什么？（2）子宫肌瘤的分类有哪些？（3）相应的护理措施有那些？
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