脾破裂合并肾挫伤的护理教学查房记录yyo_肾挫伤的护理教学查房

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脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录

科 别：普外科 病区：6病室 日 期：2010.7.8 主 持 人：*** 参加人员：*** *** *** *** *** *** *** *** *** 及实习护士3人.地 点：普外科病房

查房病例：27床，***住院病历号：210008889 诊断：脾破裂左肾挫裂伤

查房目的：使科室护理人员掌握脾破裂病人的护理要点，有效预防并发症。

查房内容：

*** 责任护士）病历报告：

27床，洪云华：男性，39岁，因外伤后左侧腰腹部疼痛1小时30分由“120”急送我院，经急诊科初步诊断以脾破裂收入我科。入院查：全腹部均有压痛，以左上腹为甚，反跳痛明显，诊断性腹穿抽出不凝血，导尿见鲜红色血尿，彩超检查示：脾包膜不连续，实质内可见小无回声暗区，提示脾破裂；另见左肾不规则，肿大，考虑左肾破裂的可能。血常规WBC5.24﹡10ˉ9/L,RBC3.6﹡10ˉ9/L.立即完善术前准备，于当日17：30在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔积血约2500ml，脾蒂撕裂伤，脾静脉撕裂，吸尽积血，常规游离并切除脾脏，脾窝臵管左上腹引流分层关腹。于20:20安返病房，给予一级护理，告病危。

床边体查，询问病情：

患者诉伤口，左腰腹部疼痛，无恶心呕吐，肛门未排气排便。查患者口唇苍白，呼吸平稳，脾窝引流管共引流红色血性液约200ml,盆腔引流管引流出红色血性液约400ml。胃管引流通畅见清亮胃液少许，导尿管通畅，尿液呈暗红色。心电监护仪显示：心率98次/分，呼吸20次/分，血压120/68mmHg，SPO299%,测体温37.4℃.病历讨论：

***（责任护士）：患者病情危重，我认为该患者昨日抢救非常及时，我们的术前护理非常重要。

***（主持人）：对，脾破裂出血量大，且该患者合并左肾挫裂伤，病人在短时间内即可发生失血性休克甚至危及生命，故急诊手术，我们就患者术前护理，请大家发言。

***（护理组长）：

1、迅速建立静脉通路补充血容量是抢救失血性休克的基本和首要措施。须迅速建立两条静脉通路，我们多选择上肢肘正中静上肢静脉离心脏近，穿刺成功率高，穿刺困难的，行静脉切开，确保输液通畅。

2、输液速度对失血性休克患者，扩容速度更为重要，短时间内迅速输入等渗液体，能使休克迅速纠正。

3、休克病人常规插导尿管，观察尿量、颜色，从而了解肾脏血流灌注情况，为输液提供依据。

4、给O2迅速提高血氧含量，凡休克患者不论程度如何均应给予氧气吸入，以提高血氧含量。

***（主管护师）：***回答的4点均很正确，我还补充以下三点：

1、密切观察病情变化：（1）病人在入院后应绝对卧床，避免随便搬动病人，以免加重病情。密切观察腹腔内出血情况，注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变。（2）定时观察生命体征的变化，一般每15～30min测量1次血压、脉搏、呼吸，并前后对比，及时发现病情变化。

2、心理护理准备：导致脾破裂的原因多是意外，病人无思想准备，精神负担很重，首先应解除病人紧张和恐惧心理，热情接待关心病人，耐心向病人及亲属解释病情，介绍我科的技术水平，举例说明手术的必要性。

**（护师）：我来讲术前准备：（1）此类病人都需要剖腹探查行脾切除或修补，因此在积极抗休克的同时，争取时间迅速做好手术前的各项准备工作，如皮肤备皮、导尿、插胃管等，在主要抢救措施执行以后进行。（2）此类病人一经确诊，应尽快做好血型鉴定，交 2 叉配血，做好自体血回收准备。（3）病人入手术室后，按麻醉性质准备床单元及其他用物。

***（主持人）：刚刚三位老师从术前护理谈了很多，这些确实我们术前的关键护理措施，希望严格执行。下面请大家继续讨论，患者目前的术后的主要护理问题及护理措施。

***（护士）：患者术后的护理问题及护理措施我认为是：1.液体量不足（与腹膜炎症、禁食、失血有关）。护理措施：⑴保持输液输血通畅，根据医嘱按时完成补液量。⑵密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。⑶给予氧气吸入，准确记录24h尿量、输液量、及胃肠减压量。

2、疼痛（与手术创伤有关）。护理措施：⑴讲解疼痛的原因、时间。⑵可遵医嘱适当给予镇痛剂有利于病人的恢复，同时观察用药的效果。（3）非药物止痛，听音乐分散注意力等。

3、焦虑、恐惧（与知识缺乏，手术创伤，担心预后有关）护理措施：⑴向病人讲解术后的有关知识，介绍疾病的愈合过程，消除恐惧感。⑵多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。⑶对病人提出的问题予以明确有效的答复和帮助。

***（护师）：我补充一个护理诊断及护理措施：部分自理受限（与术后限制卧床及臵管有关）。护理措施：⑴评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。⑵每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每2～4小时协助翻身1次。⑶各种操作轻柔，有便意时提供便器。⑷翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。

***（主持人）：各位还有补充的吗？

***（护士）：该患者现阶段是禁食，我认为我们还应注意留臵胃管的护理，和口腔护理，另外，还有留臵的导尿管，要加强会阴护理。且该患者因左肾挫伤，要绝对卧床休息2-4周，待病情稳定，血尿消失方可下床活动。

***（主持人）：很正确，这就是我们在护理过程中都要兼顾的护理问题。现在，我们总结该患者的潜在并发症。

***（主管护师）：该患者潜在的并发症主要有：损伤器官（脾、肾）的再出血，腹腔内感染，腹腔脓肿的形成。***（护理组长）：对。出血和感染的预防大家都很熟练。我这里补充预防腹腔脓肿形成的护理措施：

1、体位：术后平卧6-8小时，病情稳定后改半卧位，这样有利于患者的呼吸和循环，有利于肺部通气量；并能减轻切口张力，利于引流，尽量让腹腔残留液体流入盆腔，避免膈下脓肿形成。

2、临床观察：

1、生命体征的观察：密切观察病人的精神状态及T、P、R、BP的变化，记录出入量，了解休克是否纠正及是否再出血。术后2-4天内一般均有低热，属于手术热，若出现高热或体温正常后的又发热，则注意是否感染存在，及时报告医生采取相应措施。

***（护士）：患者身上管道多，我认为要加强管道护理。我谈谈各种引流管的护理：妥善固定各引流管，防止引流管受压、扭曲及凝血块堵塞，在术后每1-2h应顺向交替挤压脾窝引流管及腹腔引流管1次，以保持通畅；观察记录引流液量、性质、颜色、气味、和浑浊度，及时更换引流袋，尤其该患者因有左肾挫裂伤，更应注意及时准确记录尿量并观察尿液的颜色；胃肠减压管一般在胃肠蠕动恢复，肛门排气后拔除。

***（主持人）：通过以上讨论，大家能较全面的解决病人的问题，针对该患者现阶段的护理，我认为我们的护理还应注意以下几点细节问题，有谁能补充吗？

***（护士）：我认为我们还应该注意：

1、该患者的深静脉臵管护理不容忽视，每日更换无菌敷料一次。

2、应耐心说服病人从今日起多做深呼吸，协助患者翻身拍背，并教会患者按住切口作有效的咳嗽，即深呼吸-屏住呼吸-咳嗽。

***（主持人）：很好，大家的护理措施很具体。脾破裂占腹部损伤的40-50%，合并有血吸虫、淋巴瘤、疟疾等慢性病理改变的脾更易破裂，按脾破裂的部位和程度不同，其病理类型分中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂，临床所见的脾破裂85%是真性破裂，该患者经剖腹探查证实属外伤致脾破裂合并脾蒂撕裂，出血量大，病人在短时间内即可发生失血性休克甚至危及生命，故急诊手术，术中见左肾后腹膜巨大肿块，患者年轻，肾挫伤作保守治疗。术中见左肾后腹膜巨大肿块，肾挫伤作保守治疗。本次查房病例脾破裂合并左肾挫伤有几个特点：患者年轻，突发伤，病情急，出血量大，预后好。希望大家在工作中将护理措施一步步落实到实处，及时发现和处理潜在问题，如感染，再出血等。通过这次查房，我相信各位对脾破裂的有了一个清晰地印象，能通过临床护理，不断总结经验，运用护理程序的方法对病人进行全方位的护理，使患者早日康复，本次查房到此结束，祝***早日康复，谢谢大家！