学校校医室(保健室)校医(保健教师)及饮用水调查表_学校卫生保健室记录表

学校校医室(保健室)校医(保健教师)及饮用水调查表由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“学校卫生保健室记录表”。

附件1：

学校个案调查表

学校名称： 联系电话：

1、机构类别：（1）小学（2）中学（3）普通高等学校□

（注：中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技工学校等学校）

2、学校性质（1）公立（2）私立□

3、学校所在地： 1城区 2镇区 3乡村□

一、学校内设医疗机构或保健室个案调查表

4、学校内设医疗机构：1卫生室 2保健室 3挂靠医疗机构 4.均无□

5、医疗机构执业许可证：1有 2无□

6、在编校医人数： 在编保健人员数：

7、在校学生人数： 寄宿学生人数：

卫生室配置情况

如果学校设置卫生室请填写下列内容：

（一）卫生室用房配备情况：

1、卫生室面积是否大于40平方米 1是 2否□

2、卫生室是否按照诊室、处置室、治疗室分区 1是 2否□

（二）卫生室必配器械设备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、诊察床、诊察桌、诊察凳、注射器、敷料缸、方盘、镊子、止血带、药品柜、污物桶、紫外线灯、高压灭菌锅等。卫生室必配器械设备配备是否齐全□

（三）医疗废物处置方式： 1 交集中处置中心处置 2 自行处置□

保健室配置情况

如果学校设置保健室请填写下列内容：

（一）保健室用房配备情况：

1、保健室面积：是否大于15平方米 1是 2否□

（二）保健室需要配备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、观察床、诊察桌、诊察凳、止血带、污物桶等。保健室必配器械设备配备是否齐全□

二、饮用水基本情况个案调查表

1、饮用水从业人员数：取得健康证明人数：

2、供水方式

1）集中式供水：□ 2）二次供水□ 3）分质供水□其他□

3、饮水方式

1）管道直饮水：□ 2）桶装水□ 3）净水机□

44、自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□无□

5、管道直饮水卫生许可证：有□无□

6、净水机索取卫生许可批件：有□无□

7、桶装水生产企业生产许可证：有□无□

8、水质监测

本年度是否开展水质监测：是□否□频次： 水质监测结果：