4月份糖尿病合并痛风的护理查房_痛风症的护理查房
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护理查房
时间： 2016-4-14 16:00 主持人：刘丽 地点：内分泌科会议室 主讲人：王华 主题：糖尿病合并痛风护理
护理查房（√）查房形式：个案（）疑难（√）教学（）
护理病例讨论：（）病例类型：死亡()出院()在院（√）
一、查房目的：学习糖尿病合并痛风的护理
二、病例介绍
基本资料：患者 何定昭
男性
62岁 无业 中学 2016-4-2 11:26入院 主诉：发现血糖升高8年，双下肢浮肿2年，加重伴咳嗽、胸闷、气促3天
既往史：有“高血压病”病史20余年，最高收缩压达200mmHg，口服硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制不详；有痛风病史10余年；“冠心病”病史8年，未规律服药治疗；去年在我院因“腰椎间盘突出”行手术治疗，具体不详；否认脑血管疾病、精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史等传染病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
体格检查 ：T 36.6℃ P 96次/分 R 18次/分，BP 145/70mmHg，Wt: 73Kg,Ht：164cm，BMI 27.14Kg/m2，慢性病容，神志清楚，肥胖体型。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，双下肺可闻及湿性罗音。心率96次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，未扪及明显包块，肝肾区无叩痛。双下肢中度浮肿，右下肢足背动脉搏动减弱，左下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉减退，右下肢小腿外侧可见一大小约2cm*1.5cm的溃烂，局部红肿，表面有白色分泌物。辅助检查：（2016-4-1我院门诊）BNP：6159pg/ml；心脏彩超：左房增大，左心室壁增厚。二尖瓣口反流（约中度）。三尖瓣口返流（约轻度）。主动脉瓣口返流（约轻度）。心内未见明显分流。左心EF、FS值正常范围。估测肺动脉收缩压增高。胸部CT：双肺炎症。心脏增大，冠脉管壁钙化。双侧胸腔积液。右侧胸膜局部增厚。
.入院诊断: 1.2型糖尿病 糖尿病足 糖尿病视网膜病变？ 糖尿病周围神经病变？
2.胸闷、气促查因：冠心病？肺部感染？
3.高血压病 3级 很高危组
4.冠心病 病情及治疗过程：
20164-21、完善相关检查；2告病重、吸氧、记24小时尿量；3予以糖尿病饮食，硫辛酸0.6g静滴qd营养神经，硝苯地平缓释片20mg口服qd控制血压，硝普钠12.5mg泵入扩管改善冠脉循环治疗。
2016-4-3检查结果回报：血气:血氧饱和度87.50%、氧分压（计算）56.00mmHg、二氧化碳总量22.20mmol/L、碳酸氢根21.00mmol/L；血常规:中性粒细胞比率76.60%、血红蛋白98.00g/L，提示轻度贫血；凝血功能:正常；ATIII.DD.FDP.PLGAg:纤维蛋白溶酶原384.40mg/L，余正常；肝功能+电解质+HCO3+Glu+Fe+肾功能+心肌酶+CRP:尿素8.00mmo1/L、肌酐192.00μmo1/L、尿酸619.60μmo1/L、阴离子间隙23.10mmol/L、C-反应蛋白39.07mg/L、钾3.00mmo1/L、白蛋白31.40g/L；PRO-BNP+肌钙:超敏肌钙蛋白T26.99pg/ml、前脑利尿钠肽6270.00pg/ml；血沉:血沉120；尿液分析+蛋白:葡萄糖+-mmo1/L、隐血+-cells/μl、尿蛋白2+g/L、微量白蛋白+g/L；糖尿病检测:葡萄糖7.91mmo1/L、%HBAlC5.19%，提示患者近2-3月血糖控制可；粪常规+粪便隐血(OB)正常。心电图示:T波倒置。患者经硝普钠扩管治疗后目前胸闷气促较前缓解，但仍有咳嗽，肺部仍可闻及啰音，复查胸部CT发现双肺有明显炎症表现，且C反应蛋白高，血沉升高明显，予以注射用盐酸头孢甲肟2g静滴Q12H抗感染治疗；
2、患者肌酐高，提示肾功能损害，且尿蛋白2+，结合患者糖尿病病史，考虑糖尿病肾病可能性大，予药用炭胶囊0.9g口服tid排毒治疗，血钾低，予氯化钾缓释片1片 口服 tid补钾。2016-4-4患者诉双足趾关节疼痛剧烈，双下肢浮肿较前消退，今晨空腹血糖6.5mmol/L,昨日三餐2小时后血糖分别为13.4mmol/L,9.1mmol/L,8.7mmol/L，检查结果回报：24尿蛋白、白蛋白定量:24小时尿微量白蛋5145.90mg/24h、24小时尿总蛋白8490.00mg/24h；乙肝+丙肝:乙肝表面抗体弱阳性、余阴性。双下肢动静脉彩超：双下肢动脉多发斑块形成。根据患者肾功能及24小时尿蛋白定量显示患者糖尿病肾病已处于临床肾功能不全阶段（糖尿病肾病Ⅳ期），考虑二甲双胍药物之肾毒性毒副反应，予以停用二甲双胍降糖治疗。患者目前血糖升高不明显，暂予以监测血糖，.患者双足趾关节疼痛剧烈，结合患者既往有痛风病史，考虑痛风急性发作可能性大，予以苯溴马隆片50mg口服qd降尿酸、碳酸氢钠片1g口服tid简化尿液治疗；双下肢动脉彩超提示多发斑块形成，予以阿托伐他汀钙片20mg口服qn调脂稳定斑块治疗；患者视物模糊、四肢麻木考虑糖尿病微循环障碍所致糖尿病视网膜病变及糖尿病周围神经病变可能性大，予以羟苯磺酸钙胶囊0.5g口服tid改善微循环治疗。
2016-4-6患者诉双足趾关节疼痛无明显缓解，仍间断感胸闷气促。复查血气:氧分压79.00mmHg；血常规:白细胞3.91×10^9/L、血红蛋白86.00g/L；PRO-BNP:前脑利尿钠肽10607.00pg/ml；肝功能+电解质+HCO3+Glu+P+肾功能+CRP:尿素11.10mmo1/L、肌酐191.00μmo1/L、尿酸534.50μmo1/L、C-反应蛋白51.54mg/L、白蛋白26.80g/L；血沉:血沉120。上级医生指示：患者复查白蛋白较前继续下降，血肌酐较前无明显好转，予请营养科会诊协助制定营养计划，请肾内科会诊协助糖尿病肾病，治疗上加用厄贝沙坦片0.15g口服qd降尿蛋白及降血压，患者诉间断胸闷气促，复查BNP较前明显升高，结合患者既往有高血压及冠心病史，考虑冠心病所致心衰可能性大，予以硝普钠扩管改善冠脉循环，并请心内科会诊协助诊治；患者足趾关节疼痛仍明显，考虑痛风急性期不宜降尿酸治疗，予停苯溴马隆，加以醋酸泼尼松片25mg口服qd消炎止痛，同时辅以注射用泮托拉唑钠40mg静滴qd护胃治疗；患者使用头孢甲肟抗感染治疗已有4天，今日予以减量至1g静滴q12h继续抗感染治疗。
2016-4-7临床营养科会诊意见：1建立良好的生活习惯。2优先选择鱼虾蛋奶以及鸡鸭等动物蛋白。3在血糖控制良好的情况下在两餐之间选择含糖量低的水果
心内科科会诊意见：1.动态观察心电图及心肌酶谱变化。
2、加用曲美他嗪营养心肌 肾内科科会诊意见：1.注意水电解质酸碱平衡。2.避免使用肾毒性药物。护肾百令片 5片 tid。3.继续使用爱西特。4.可试用厄贝沙坦，使用期间
注意
尿量、血肌酐、血钾。
2016-4-8患者诉双足趾关节疼痛较前缓解，仍偶感胸闷气促，上级医生指示：患者使用强的松已有三天，目前双足趾关节疼痛缓解，明日起予以停用强的松。
三、目前存在的护理诊断及已采取的护理措施
1、潜在并发症
消化道出血
与服用激素引起应激性溃疡有关
护理措施：1）休息与体位：病人有明显呼吸困难时应卧床休息，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复，应保持病室安静、整洁，利于病人休息；2）对于有低氧血症者，纠正缺氧对缓解呼吸困难、保护心脏功能、减少缺氧性器官功能损害有重要意义；3）控制输液速度和总量；4)心理护理：应于家属一起安慰病人，帮助树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。
2、活动无耐力
与心排血量下降有关
护理措施：1）评估活动耐力：评估病人心功能状态，判断活动受限程度；2）制定活动目标和计划：与病人及家属一起确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量；3）监测活动过程中反应：若病人活动中出现明显心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白，应停止活动，就地休息。
3、体液过多
与低蛋白血症导致的水钠潴留有关
护理措施：1）休息：严重水肿的病人应卧床休息，以增加肾血流量和尿量，缓解水钠潴留，水肿减轻后，病人可起床活动，应避免劳累。
2）饮食护理：限制钠的摄入，予以低盐饮食，给予优质低蛋白饮食，不宜给予高蛋白饮食，因为高蛋白饮食可致尿蛋白增多而加重病情。3）液体：液体入量视水肿程度及尿量而定，予以记24小时尿量。
4、舒适的改变（疼痛）
与尿酸盐结晶沉积在关节引起炎症反应有关
护理措施：1）休息：急性关节炎期，除关节红肿热痛和功能障碍外，应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，待关节痛缓解72小时后，方可恢复活动。2）局部护理：关节受累时，为减轻疼痛，可用夹板固定制动，也可在受累关节给予冰敷或25%硫酸镁湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。3）饮食护理：热量不宜过高，应限制在1200~1500kcal/d，蛋白质控制在1g/(kg.d)。避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹、肉类、包菜、蘑菇、黄豆、扁豆等。饮食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物。严禁喝酒，并指导病人进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马铃薯等，减少尿酸盐结晶的沉积。4）观察疼痛的部位、性质、间隔时间，给予心理精神上的安慰和鼓励；5）指导病人正确用药，观察疗效，及时处理不良反应。
5、营养失调
低于机体需要量
与胰岛素分泌不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱、大量蛋白由尿中排出有关。
护理措施：1）休息：急性关节炎期，除关节红肿热痛和功能障碍外，应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，待关节痛缓解72小时后，方可恢复活动。2）局部护理：关节受累时，为减轻疼痛，可用夹板固定制动，也可在受累关节给予冰敷或25%硫酸镁湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。3）饮食护理：热量不宜过高，应限制在1200~1500kcal/d，蛋白质控制在1g/(kg.d)。避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹、肉类、包菜、蘑菇、黄豆、扁豆等。饮食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物。严禁喝酒，并指导病人进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马铃薯等，减少尿酸盐结晶的沉积。4）观察疼痛的部位、性质、间隔时间，给予心理精神上的安慰和鼓励；5）指导病人正确用药，观察疗效，及时处理不良反应。
6、知识缺乏
缺乏疾病相关保健知识
护理措施：责任护士通过各种途径宣传糖尿病的危害性，改变不健康的生活方式，不吸烟饮酒，少食钠盐，合理膳食，适当运动，积极预防病情加重的诱发因素。
7、潜在并发症 低血糖
护理措施：1）定时定量的进餐，餐前注射胰岛素，应注意进食30分钟后不能补打胰岛素。2）注射胰岛素之前应确定胰岛素剂量，不应过多注射胰岛素。3）定时监测空腹，餐后血糖及夜间血糖4）外出时佩戴胸卡（姓名，家人电话，病情情况等资料），及随身携带糖果，出现头晕，心慌，出冷汗。5）少量多餐进食，血糖控制理想后，两餐之间可补充少量的食物。
8、潜在并发症：酮症酸中毒
护理措施：（1）病人及家属能复述出酮症酸中毒的的症状、体征及诱因。密切观察病情变化，监测病人尿糖、尿酮、血钾的水平。（2）观察病人呼吸的频率和深度，有无烂苹果气味，有无恶心、呕吐，三多一少的症状是否加重等，出现异常情况，应立即通知医生，遵医嘱给予处理。（3）准确及时地记录24h出入水量。（4）指导病人合理地控制饮食，避免饮食不当、创伤等诱发酮症酸中毒的因素。
9、气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关
护理措施：指导病人遵医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，服药强的松期间应定期复诊，若出现上腹部疼痛或出现呕血、黑便时，应立即就医。
四、现存的疑难问题：
1、该患者有低蛋白血症，同时又合并痛风。糖尿病肾病合并有低蛋白血症的病人，蛋白的摄入1.5-2.0/(kg.d)，而痛风的患者要控制蛋白的摄入在1g/(kg.d)。
五、床旁查看病人，主查人行体格检查： 通过全面的体格检查，病人的基本情况与责任护士汇报基本一致，责任护士对该病人病情熟悉，收集资料完整，护理问题基本明确，相应护理措施基本到位。需补充的有：陈小玲（护师）使用硝普钠应注意避光，加强巡视，防止药液外渗。
六、疑难问题讨论 姜毅辉（主管护师）：因痛风病人大多肥胖，热量不宜过高，应限制在1200~1500kcal/d，蛋白质控制在1g/(kg.d)。避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹、肉类、包菜、蘑菇、黄豆、扁豆等。饮食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物。严禁喝酒，并指导病人进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马铃薯等。刘兰花（主管护师）：糖尿病首先根据病人理想体重、工作性质、生活习惯计算每天所需总热量，总的原则是低盐、低脂肪、适量优质蛋白质如蛋白粉和高纤维的膳食，促进机体的糖代谢，如玉米、小麦、白菜。富含硒的食物，硒有与胰岛素相同的调节糖代谢的生理活性，如鱼、芝麻等，它们能降低血糖、改善糖尿病症状。适当的吃含钙的食物，如虾皮、海带、芝麻酱、牛奶等。
七、查房总结
刘丽（主管护师 护士长）
1）应把潜在并发症
消化道出血
与服用激素引起应激性溃疡有关应放在首位；2）通过此次查房，掌握了糖尿病合并痛风患者的饮食治疗，了解哪些饮食是相冲突的，让我们能更好的为患者进行饮食宣教。
