PBL教学查房7月疟疾_pbl教学查房

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PBL教学查房——

疟疾

护士长陈连方老师主持：

近期，一种名为埃博拉是肆虐西非，造成了至少700多人死亡，全世界严阵以待，包括中国在内的很多国家已经紧急收紧边境，尤其对从非洲地区回国的人员更是加强健康检测。我们今天护理查房的对象是707床刘伟，患者曾在非洲安哥拉工作14个月，数月勤曾有疟疾数月前（在安哥拉期间）曾患有登革热，后治愈。通过疟疾的护理查房。希望大家了解疟疾的发生机制及其病理特点，熟悉疟疾的治疗原则，掌握疟疾患者的护理与观察要点，能够运用所学的知识对疟疾患者提供更好的、更有效的护理措施。下面先请护师贾杨阳做病例介绍：

一、病例介绍

（一）病史

患者刘伟，男，40岁，以“ 发热4天，伴黄疸进行性加重3天，意识障碍8小时 ”为代诉入院，家属代诉：患者于4天前，无明显诱因出现发热，当时未测体温，自行吃退热药后体温好转，夜间自觉体温好转，未再吃药。患者于3天前，出现发热、，最高体温38.2℃，全身皮肤粘膜黄R染，进行性加重，至当地诊所治疗（不详），尿液逐渐变为茶色，呕吐3次，非喷射样，吐黄色水样物，腹泻，糊样便，遂至蒙城县人民医院门诊，给予对症处理后体温降至正常。患者于8小时前出现意识障碍，呼之可睁眼，不能应答，急送至蒙城县人民医院ICU，当地医生建议转入我院。门诊以“发热原因待查”收住我科，入科后呕吐2次，呈喷射样，吐黄色水样物。腹泻，糊样便，无异味。患者曾在非洲安哥拉工作14个月，数月前（在安哥拉期间）曾患有登革热，后治愈（服用药物不详）。患者于2014-08-01 复查生化常规(1)：总胆红素 505.7μmol/L，直接胆红素 361.5μmol/L，间接胆红素 144.2μmol/L，提示肝功能持续恶化，随时可出现MODS而死亡，治疗上行血浆置换。2014-08-03 复查生化常规(1)：碱性磷酸酶 160U/L，总胆红素 137.0μmol/L，直接胆红素103.4μmol/L，间接胆红素 33.6μmol/L。

既往史——否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认重大手术外伤史，否认食物、药物过敏史，既往无输血史，否认家族性遗传性疾病史。

体格检查——T： 36.0℃，P：99 次/分，R：20次/分，BP：167/113mmHg。查体：患者浅昏迷，呼之可睁眼，不能应答。全身皮肤粘膜重度黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝。

（二）辅助检查

头颅+胸部+腹部CT平扫提示： 1.头颅CT未见明显异常；

2.左下肺炎症，两侧胸腔积液及胸膜肥厚 3.肝脾肿大伴肝内密度降低

生化常规(急诊)：总胆红素 762.2μmol/L。血液虐原虫检查：阳性(+)

9血常规（急诊）：血小板：17×10/L

陈莲芳护士长：下面请护士李飞讲解一下疟疾的定义、病因、临床表现、检查及鉴别诊断、治疗等相关知识。

二、疟疾的定义、病因、临床表现、检查及鉴别诊断、治疗 定义：疟疾是由雌性按蚊叮咬人体时将其体内寄生的人类疟原虫传入人体而引起的寄生虫病，临床主要表现为间歇性、反复发作的寒战、高热，继之大汗后缓解。临床表现： 1.潜伏期

从人体感染疟原虫到发病（口腔温度超过37.8℃），称潜伏期。潜伏期包括整个红外期和红内期的第一个繁殖周期。一般间日疟、卵形疟14天，恶性疟12天，三日疟30天。感染原虫量、株的不一，人体免疫力的差异，感染方式的不同均可造成不同的潜伏期。温带地区有所谓长潜伏期虫株，可长达8～14个月。输血感染潜伏期7～10天。胎传疟疾，潜伏期就更短。有一定免疫力的人或服过预防药的人，潜伏期可延长。2.发冷期

骤感畏寒，先为四肢末端发凉，迅觉背部、全身发冷。皮肤起鸡皮疙瘩，口唇，指甲发绀，颜面苍白，全身肌肉关节酸痛。进而全身发抖，牙齿打颤，有的人盖几床被子不能制止，持续约10分钟，乃至一小时许，寒战自然停止，体温上升。此期患者常有重病感。3.发热期

冷感消失以后，面色转红，发绀消失，体温迅速上升，通常发冷越显著，则体温就愈高，可达40℃以上。高热患者痛苦难忍。有的辗转不安，呻呤不止；有的谵妄，撮空，甚至抽搐或不省人事；有的剧烈头痛、顽固呕吐。患者面赤、气促；结膜充血；皮灼热而干燥；脉洪而速；尿短而色深。多诉说心悸，口渴，欲冷饮。持续2～6小时，个别达10余小时。发作数次后唇鼻常见疱疹。4.出汗期

高热后期，颜面手心微汗，随后遍及全身，大汗淋漓，衣服湿透，2～3小时体温降低，常至35.5℃。患者感觉舒适，但十分困倦，常安然入睡。一觉醒来，精神轻快，食欲恢复，又可照常工作，此刻进入间歇期。实验室及其他检查

1.血常规检查 红细胞和血红蛋白在多次发作后下降，恶性疟尤重；白细胞总数初发时可稍增，后正常或稍低，白细胞分类单核细胞常增多，并见吞噬有疟色素颗粒 2.疟原虫检查 是确诊的依据

血液涂片（薄片或厚片）染色查疟原虫，并可鉴别疟原虫种类 骨髓涂片染色查疟虫，阳性率较血片高 3.血清学检查

抗疟抗体一般在感染后2～3周出现，4～8周达高峰，以后逐渐下降。现已应用的有间接免疫荧光、间接血凝与酶联免疫吸附试验等，阳性率可达90%。一般用于流行病学检查

鉴别诊断 对于症状不明显的疟疾，或疑似疟疾的其他疾病，应进行鉴别。疟疾有发热和肝、脾肿大症状，应与有此特征性症状的其他疾病相鉴别。

1.血吸虫病既往史中曾有在血吸虫病流行区接触过疫水和有尾蚴皮炎史。发热和肝、脾肿大、消化道症状有腹泻、黏血便等，常见嗜酸性粒细胞增多。血吸虫病试剂盒测试，抗体、抗原均阳性

3.败血症畏寒或寒战、高热，肝、脾肿大。可出现迁徙性脓肿，白细胞和中性粒细胞明显增多。一般可追问出感染原因及过程。血细菌培养阳性。

4.伤寒初为弛张热，后为稽留热或弛张热，出现玫瑰疹，可见胃肠道症状和全身中毒症状。血、骨髓、粪尿细菌培养阳性，肥达氏反应阳性。

5钩端螺旋体病弛张热或持续性发热，有腓肠肌痛的特征性症状。可能出现皮肤黏膜出血，肝、脾肿大。血清免疫学试验阳性。治疗要点

1、基础治疗（1）发作期及退热后24小时应卧床休息。（2）要注意水分的补给，对食欲不佳者给予流质或半流质饮食，至恢复期给高蛋白饮食；吐泻不能进食者，则适当补液；有贫血者可辅以铁剂（3）寒战时注意保暖；大汗应及时用干毛巾或温湿毛巾擦干，并随时更换汗湿的衣被，以免受凉；高热时采用物理降温，过高热患者因高热难忍可药物降温；凶险发热者应严密观察病情，及时发现生命体征的变化，详细记录出入量，做好基础护理（4）按虫媒传染病做好隔离。患者所用的注射器要洗净消毒。

2、病原治疗 目的是既要杀灭红内期的疟原虫以控制发作，又要杀灭红外期的疟原虫以防止复发，并要杀灭配子体以防止传播。（1）间日疟、三日疟和卵形疟治疗：包括现症病例和间日疟复发病例，须用血内裂殖体杀灭药如氯喹，杀灭红内期的原虫，迅速退热，并用组织期裂殖体杀灭药亦称根治药或抗复发药进行根治或称抗复发治疗，杀灭红外期的原虫。常用氯喹与伯氨喹联合治疗。（2）恶性疟治疗：对氯喹尚未产生抗性地区，仍可用氯喹杀灭红细胞内期的原虫，同时须加用配子体杀灭药。成人口服氯喹加伯氨喹。

3、快速高效抗疟药可选用 青蒿素和青蒿琥酯等。

4、其他治疗（1）循环功能障碍者，按感染性休克处理，给予皮质激素，莨菪类药，肝素等，低分右旋糖酐（2）高热惊厥者，给予物理、药物降温及镇静止惊（3）脑水肿应脱水；心衰肺水肿应强心利尿；呼衰应用呼吸兴奋药，或人工呼吸器；肾衰重者可做血液透析

陈连方护士长：根据以上对疟疾的定义、病因、临床表现、检查及鉴别诊断、治疗的学习以及对此患者病史、辅助检查、治疗、相关知识的了解，下面请各位老师及同学们针对此病人你会提出哪些护理问题?又有哪些护理措施？

三、主要的护理问题与措施 高雅主管护师：

（一）体温过高：与疟原虫感染、大量致热源释放入血有关 护理措施：

1、隔离：病房应防蚊、灭蚊

2、病情观察：观察生命体征，尤其注意热型、体温的升降方式，定时记录体温的变化。观察面色，注意有无贫血的征象。监测有无剧烈头痛、抽搐、昏迷等凶险发作征象。

3、休息和饮食：发作期卧床休息，能进食者给予高热量的流质或半流质饮食。有呕吐、不能进食者，静脉补充液体。发作间歇期，给予高热量、高蛋白、高维生素、含丰富铁质食物，以补充消耗、纠正贫血。

4、用药护理：遵医嘱使用抗疟药，观察药物疗效及不良反应。朱红娟护师：

（二）有受伤的危险：出血 与血小板减少有关 护理措施：

1、病情观察：注意观察病人出血的发生部位、主要表现形式、发展或消退情况，当血小板9计数＜20×10/L，必须绝对卧床休息，密切观察有无内脏出血或颅内出血

2、一般护理：禁食过硬、粗糙的食物，保持排便通畅，避免诱发内脏及颅内出血

3、皮肤出血的预防及护理：保持床单元平整，避免肢体碰撞；高热病人禁用酒精或温水擦拭降温，各项护理操作动作轻柔，静脉注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间，必要时局部加压包扎，部位应交替使用，以防局部血肿形成 陈振护士：

（三）潜在并发症：惊厥、脑疝 护理措施：

1、注意患者有无神志改变及其程度，有无瞳孔变化，有无头痛、呕吐和抽搐等颅内压或脑膜刺激征的表现，注意有无发生呼吸抑制。若出现上述情况，应及时报告医生

2、安全护理：烦躁不安者，约束肢体，防止坠床，必要时遵医嘱给予镇静剂

3、用药护理：应用甘露醇等脱水剂时需注意观察心功能情况，并注意补充电解质 孙楠楠护士：

（四）有受伤和皮肤完整性受损的危险：与烦躁不安和长 期卧床有关 护理措施：

1、置气垫床，保持床单位干燥整洁

2、遵医嘱予以镇静剂及保护性约束，防止患者坠床及导管脱落

2、加强翻身拍背q2h

3、每日温水擦浴bid，禁用刺激性洗洁用品。

4、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护；皮肤发红处予以透明贴保护，擦伤处予以溃疡贴应用

陈连方护士长：下面请问各位老师此病人还存在哪些项护理问题来和护理措施呢？ 李雯护士：营养失调：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有关 护理措施：

1、观察胃管引流液，有无消化道出血、胃潴留

2、早期应用肠内营养:

3、妥善固定胃管，防止牵拉、脱位，每班确认胃管在胃内并通畅

4、EN应用时抬高床头，防止误吸

5、控制营养液的滴注速度，使用专用的营养泵控制滴速，观察病人对输入营养液的反应

6、注意观察有无腹胀等不良反应，注意监测血糖及电解质的变化 张培培护师：患者于8月1日生化常规(1)：总胆红素 505.7μmol/L，直接胆红素 361.5μmol/L，间接胆红素 144.2μmol/L，提示肝功能持续恶化，可出现MODS而死亡行医嘱给予CRRT血浆置换治疗，在患者行血浆置换治疗期间应有以下护理措施:

1、严格执行无菌操作，防止减少血管内导管相关感染的发生

2、行CRRT治疗时，患者保持合适体位，预防管路阻塞、曲折、脱落

3、治疗过程监测生命体征，密切观察有无不良反应

4、结束治疗拔管后注意有无出血、渗出、血肿，穿刺部位加压包扎 护师贾杨阳讲解患者的健康教育

四、健康教育

1、疾病预防指导 预防疟疾应以防蚊、灭蚊为主。在疟区黄昏后应穿长袖衣服和长裤，在暴露的皮肤上涂驱蚊剂，可减少被疟蚊叮咬的机会；挂蚊帐睡觉，房间喷洒杀虫剂及用纱窗阻隔蚊虫的叮咬。对疟疾高发区人群及流行区的外来人群，进行预防性服药以及防止发生疟疾。疟疾病愈未满3年者，不可输血给其他人。

2、疾病知识指导 对病人进行疾病知识教育，如传染过程、主要症状、治疗方法、药物不良反应、复发原因等，指导病人坚持服药，以求彻底治愈。治疗后定期随访，有反复发作时，应速到医院复查。

贾杨阳护师：以上就是我们这次关于疟疾的护理查房全部内容，感谢各位老师的聆听，恳请各位老师给予批评、指正，谢谢！陈连方护士长总结：

感谢各位老师为我们带来此次的教学查房，通过此次查房，让我们对疟疾有了全面的系统性的认识与学习，希望大家把所学的知识能真正运用到临床护理实践中去，用于指导大家做好此患者的护理及健康教育，提高护理质量。