医疗质量管理方案_医疗质量管理实施方案

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医疗质量管理方案

为进一步提高我院医疗质量，继续落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动各项指标，确保医疗质量和医疗安全，杜绝医疗事故的发生，根据我院实际，逐步探索和实施部分单病种的临床路径管理，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，特制定本方案。

一、控制目标

（一）增强全员质量意识、法律意识、安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为生命”和依法执业的观念。

（二）严格执行医疗质量和医疗核心制度，以提高制度执行力为抓手，落实有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，及时整改。

（三）严格执行诊疗、护理技术操作规范，严把环节质量关。尤其是加强对重点部门、重点人群、重要岗位、重点环节的管理，注重细节管理，杜绝医疗事故,最大限度减少医疗投诉和纠纷的发生。

（四）合理有效利用医疗资源，在重点专科探索和实施部分单病种临床路径管理，合理检查、合理用药、合理治疗，做到“优质、低耗、高效”。

二、重点监控范围

临床、医技、护理、院感、药械、门诊。

三、监控指标

监控指标由服务质量、医疗质量、护理质量、医疗文书质量、安

全管理、医院感染管理六个部分组成。其中服务质量包括有服务流程是否便捷、服务环境是否安全舒适、服务价格是否公正合理三个方面。

（一）各科室严格执行岗位责任制，制定（或修订）和落实科室考核标准（医疗、医技考核标准由医务科制定；护理考核标准由护理部制定；院感考核标准由院感办制定），医务科、护理部负责日常督查和考评。

（二）严格执行核心制度，执行率100%。包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难（大手术）病例讨论制度、死亡病例讨论制度、患者知情同意制度、手术分级管理制度、会诊制度、新技术准入制度、分级护理制度、查对制度、消毒隔离制度、抗菌药物分级管理制度、各类报告制度、手术安全核查制度等。

（三）严格按照卫生部新颁布的《医疗机构病历书写基本规范》和《云南省病历书写规范》书写医疗文书，要求门诊病历书写达到≥90分/份，住院甲级病案率≥90%，杜绝丙级病案，其他医疗文书书写合格率≥90%。

（四）抗菌药物及生物制品使用规范合理，处方书写合格率≥95%。

（五）各科室药品收入占医疗业务总收入比例控制在规定范围内（要求≤40%）。

（六）大型检查及特殊用药规范，大型检查阳性率≥60%。

（七）基础护理合格率≥90%，危重症护理合格率≥98%，急救物品完好率达100%。

（八）医院感染发生率＜5%，住院病人监测率及医疗器械消毒灭菌合格率100%，无菌手术切口感染率≤0.5%。院内感染漏报率≤10%，传染病漏报率为0，抗菌药物使用病原学送检率≥20%，抗菌药物使用率努力控制在60%以下。

（九）开展新技术、新项目，科室提交安全性及可行性论证报告100%，并经医务科批准，要求有人员、技术和设备保障。

（十）单病种质量控制与临床路径管理，按医务科制定的具体方案执行。

（十一）严格血液安全管理，杜绝输血差错。住院病人输血前检查和谈话签字率100%，成分输血使用率≥85%，全血和成分输血适应症合格率≥90%。

（十二）药品发放差错为0。

（十三）严格执行手术安全核查、风险评估制度。麻醉前、手术前、手术后查对签字执行率100%。

（十四）病人综合满意度≥90%。

四、监管措施

（一）环节监控

1、科室自查：科室内部质量管理实行科主任负责制，科室成立质量管理小组，每月对本科医疗、护理质量逐项监督检查，对照质量检查标准作出客观公正的自我评价，并做好详细记录。

2、部门检查：医务科、护理部、院感办等职能部门经常性地监督检查，找出不足，纠正偏差。

3、行政督查：每周三下午定期进行重点督查，采取全面综合性检查方式。主要抽查病区、门急诊、医技、重点部门、窗口服务等科室，抽查内容以病历书写、安全管理、院感控制及核心制度执行、合理用药、血液管理等项目为主，随机进行。对检查中发现问题突出的科室进行跟踪检查和反复抽查。

（二）终末监控

科室质量管理小组、医务科、护理部每月分别对归档病历进行质量检查和打分，按《云南省住院病历内涵质量评估标准（试行）》执行；医务科、药剂科每月对全院使用抗菌药物首位用药前三名开单医生的病历进行重点抽查，对确属不合理用药情况的，将根据医院《奖惩制度》落实奖惩。

五、效果评价与信息反馈

（一）各种形式的检查均以《医院各科质量考核标准》为评分标准，逐项打分，总分100分，考核成绩85分以下为不达标。科室成绩作为科主任、护士长绩效考核内容之一。

（二）督查、抽查结果当场反馈，并做书面记录，各科、各部门针对存在的问题要认真讨论、分析、总结，制定有效的整改措施，由医务科、护理部每季度下发《质量通报》，并召开质量分析会，对全院医疗、护理、院感、门诊、药械、血液等检查情况做一次小结评价。《质量通报》由院领导班子成员传阅并通报各部门，对存在的突出问题提出整改意见，由分管部门跟踪落实整改。

六、考评奖惩

（一）质量检查得分与职能部门工作测评得分均纳入当月考评，与绩效工资挂钩。

（二）奖优罚劣：质量检查结果、投诉、纠纷、违规违纪行为等，均按照《医院奖惩制度》、《医疗事故与纠纷处理预案》和《医院各科质量考核标准》等相关规定执行。

（三）住院病历管理：每完成一份住院病历书写，且符合《病历书写基本规范》的要求，经质量评审后达到甲、乙级病历标准，归档时间不超过一周的，奖励书写者（住院医生）10元/份。经评审为丙级病历的，除退回重新书写、无奖励外，另处罚书写者200元/份。病历归档时间超过一周的，无奖励外，另处罚科室5元/天/份累加计算；超过一个月没上交病历的，处罚书写者200元/份，科主任连带处罚100元/份。

七、本方案从公布之日起实施。