滨医伦理学案例_案例伦理学

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1、患者孙某，男，35岁。近日因大便性状有改变，怀疑自己患胃肠疾患而带着沉重的心情到某医院检查。经直肠镜及组织切片检查，确诊为直肠癌。医生见其精神状态不好，唯恐刺激本人，只对其亲属讲述了病情并决定收入住院作直肠癌根治术。术后，医生将手术情况告知患者，患者十分恼火，要求追究医生的责任,对此,请做伦理分析。

伦理分析：

此案例涉及知情同意与保护性医疗之间的矛盾冲突,二者都有其正确性的一面,如果强调知情同意而告知患者真情,会刺激患者不利于治疗；如果强调保护性医疗而不及时告知患者,又违背了知情同意的原则。该案例中,医生全面了解患者的情况特别是精神,心理状态作出保护性医疗的抉择,并且将病情告知了家属,因此,不负道德责任。

2、有一位身患晚期肝癌、对科技事业做出突出贡献的七旬老工程师，和另一位年仅10岁、患急性甲肝的小学生，同时到一家医院就诊，要求住院治疗。但是，由于该院种种医疗条件的限制，只能收留一位病人。

请问医生应该给哪一位病人开住院单?其医学伦理依据是什么? 伦理分析：

医生应该给小男孩开住院单。按照生命质量、生命价值论的要求小男孩的生命质量高于老工程师，生命的潜在价值比老工程师大。从功利论角度讲，也是对卫生资源的有效利用。

3、一位年轻的未婚女性因子宫出血过多而住院，她主诉子宫出血与她的月经有关，而且去年发生过几次。一位正在妇科实习的医学生和她关系融洽，在一次聊天时谈及病情，病人说:“你能为我绝对保密吗？”在医学生保证为她保密的前提下她说怀孕了，自己服了流产药物后造成出血不止。此时，医学生面临以下选择：

（1）遵守自己的承诺，为病人保密并且不告诉任何人；

（2）向她保证为其守密，然后告诉指导医生全部实情，但要求指导医生不要让病人知道是谁告诉的；

（3）不能为她保密，给她解释如果医生不了解病人真情，就不能适当治疗，这样会发生危险。(正确)伦理分析：

（1）医学生面临上述选择，任何选择都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保护病人的隐私是医务人员的义务，也是一种职业道德。然而，当保守病人秘密的原则和病人治疗的需要之间存在冲突时，如果医学生纠缠所谓的绝对保密，置病人治疗的需要于不顾，那么保守秘密就失去了它的意义所在。保守秘密的目的：一方面尊重病人的权利，另一重要方面在于有利于治疗。

（2）考虑到医学生在医院中的角色和病人治疗的需要，必须让主管医生知道病人的真情，以便于治疗，最好是尽力劝说病人自己告诉主管医生，因此第三种选择是最佳的。

4、患者张某，男，18岁。因突然发烧到某医院就诊。医生检查体温39℃,咽红，化验白血球1.8Ｘ１0的四次方／ｍｍ３，其中中性50％，医生按感冒处理。因患者3天未退烧再来就诊，化验发现白血球中有极少数未成熟细胞，于是医生嘱患者３天后再做化验，患者家长询问医生，医生未回答。在家长的要求、追问下，医生才说：“不说吧你们老问，还埋怨医生态度不好；说了怕你们又接受不了，我们考虑是白血病。”听后，患者和家长惊恐不安，精神状况不好。

请问：医生该不该回答家属的询问，上述回答有没有问题，为什么？

本案例涉及如何向病人吐露坏消息，它提出了以下伦理问题：

A.患者及家长有无了解化验结果的权利？

B.医生是否应告诉病人和家长上述情况？

C.医生怎样做才是道德的选择？

伦理分析：

1）患者及家长有权利了解化验结果，这是病人的基本权利，无论从尊重患者的权利还是治疗的需要，医生告知病人和家长有关疾病的信息是无可非议的。

２）当遇到不良信息时，是否对病人讲真话，这是一个值得重视的问题。

３）从医生言行后果看，将有关化验结果以简单方式透露给患者及家长，致使患者及家长惊恐不安、精神上受到刺激，医生的做法显然是不妥当的。正确的做法是将白血病的可能性主动告之家长，可让其正确对待，积极配合医生诊治，先不要告之患者。

5、有个胖患者来医院做胆囊切除手术。患者右肩胛生了个脂肪瘤。由于患者和手术医师是通过朋友介绍认识的，该医师就在切除胆囊时把那个脂肪瘤一起开掉了。手术医师的这一“动作”没有手术记录，也没有收费，让患者花一次钱解决了两个问题。按理患者应该“感谢”医师的“善举”，但医师没有想到的是，恰恰那个脂肪瘤切除术因创口感染给患者造成了很大的痛苦。此时那位患者一怒之下，翻脸不认人，告到法院，说这个瘤是他的个人标志，他每天晚上要摸着这个瘤才能睡着。医院切除这个瘤没有经过他的同意，为此要赔偿他的经济和精神损失。伦理分析：

胆囊与右肩脂肪瘤是互不相干的两个部位，其手术要求也不相同。既是私下所为，在手术时心中发虚，操作未免大意，出现问题在所难免。这位涉事医师利用自己的手术刀为熟人朋友送人情,没有尊重患者的知情同意权。

尊重患者的知情同意权，关系到患者利益时，应得到患者的允许（有书面证明）。

秉公行医，按流程操作。即使是熟人，也应按照就医程序办理。切莫因公济私，不慎引来官司。

6、患者李某因胃溃疡住院治疗。主治医师唐某为其开了一种进口药物，但唐某未将用药名称、用药意图以及是否报销等事项告知李某。在吃药一个阶段后，李某从护士口中了解了此药的名称和性质，并得知这种药物不属公费医疗报销范围，当时也未提出不同意见，继续服用此药，并保持沉默。到出院结账时，李某提出要检查住院期间的费用，对此种进口药物的费用不认可，说：“谁叫你给我吃进口药的？我从来不吃进口药！” 伦理分析：

本例中医师唐某侵犯了患者的治疗药物知情权，医患双方在知情同意权上发生了矛盾。在给李某使用不属于公费报销范围的进口药物前，应当事先向患者说明，征求患者的意见。然而，从患者李某方面讲，在从护士口中得知所服进口药物的有关情况以后，不提出异议保持沉默，闷声不响地继续服用，到最后出院时才拒付医药费，有一定的蓄谋意图。因此，对李某来说已经经历了事实告知——知情——同意的过程。因此，应视为李某的行为认可，当由李某本人履行缴纳费用的义务。

7、患者赵某，女，34岁，农民。因鼻干、有臭味等，到某卫生院就诊。接诊的男医生检查后说：“你患的是臭鼻症，我们卫生院治不了，还是到大医院诊治吧！”同室的女医生边在鼻子前扇着边说：“你鼻子发出的臭味真难闻。还不戴上口罩？！”为此，正值严热的夏天，患者赴北京某大医院耳鼻喉科就诊。接待她的是两位实习医生，因患者有口音，加之戴着大口罩，实习医生难以明白病史，于是其中的男实习医生说：“大嫂，请你摘下口罩。”此时，病人只是摇摇头，但并不摘口罩。

女实习医生又说：“夏天戴着大口罩多热呀，况且我们听不清你说什么。”这时，病人才羞愧地解释说：“我也不愿意戴口罩，可是卫生院说我得了臭鼻症，摘下口罩会熏你们的。于是，女实习医生又宽慰病人说：没有关系，是疾病闹的。我们能理解。”这样病人才摘下口罩，经实习医生诊查，开了处方，并请带教老师复查。然后，男实习医生边将处方交给病人

边说：“你患了萎缩性鼻炎，一定要坚持治疗。”病人感动地接过处方，边离去边连声道谢，并说一定再来。

请对该案例中医务人员的行为进行伦理分析。伦理分析：

（1）萎缩性鼻炎俗称臭鼻症，卫生院医生将俗名告之病人，无形中增加了病人的心理负担。特别是女医生不顾及病人的痛苦，而斤斤计较病人发出的臭味，等于给病人心理上雪上加霜，也会使病人产生自卑感，这是缺乏同情心的表现。

（2）实习医生礼貌对待病人，不嫌弃病人，认真负责地给病人诊治，这是良好医德的表现，因此得到病人的配合和感谢。

8、陈X，40岁，农民。以急性阑尾炎收入某县医院，普外总住院医师检查了患者的右下腹，认为急性阑尾炎诊断无疑，并给手术室开了手术通知单。术前，该医生让在该病房实习的学生检查病人，并要求在术后完成大病历。几个实习生通过问病史和体检，发现病人先上腹痛后转移至右下腹，且右下腹有轻度压痛和反跳痛，这些都象急性阑尾炎的征象。

但是，现在病人除右下腹痛以外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有轻度压痛和肌紧张，追问病人有胃病史，故而更象胃穿孔。学生将此看法报告给总住院医师。然而，总住院医师没有复查病人便说：“阑尾炎我见多了，诊断没有问题，准备上手术吧！”无奈，两个实习医生随他上手术台，其余在台下观看手术。右下腹切口暴露出阑尾炎，发现阑尾充血，同时还发现肠管间有一些食靡，证实了学生的怀疑是正确的。

于是，切除阑尾并清洗腹腔后关腹，然后又在上腹切口暴露出胃，发现胃的后部有一个穿孔，总住院医师仅将穿孔缝合，清洗后关腹。手术后，总住院医师领导学生对该病例进行讨论时说：“病人先有胃穿孔，食靡从穿孔流到右下腹，由于化学刺激导致阑尾发炎，患者虽有胃穿孔，但阑尾炎的诊断并没有错。

你认为总住院医师的行为有无问题，并进行伦理分析。

伦理分析：

总住院医师的行为存在以下问题：①对门诊收入病房的病人没有仔细地询问病史和详细体检就肯定了阑尾炎的诊断；②实习医生对阑尾炎的诊断提出有理由的怀疑时，他没有进行复查就凭经验否定了学生的意见；③术中发现胃穿孔仅予以缝合，有复发的可能；④术后在事实面前不得不承认胃穿孔的诊断，但强调急性阑尾炎的诊断是正确的。

从上述问题可以看出，总住院医师对病人缺乏认真负责的精神，加之盲目自信造成误诊，不但给病人增加了痛苦和经济负担，而且留下了隐患。术后，由于虚荣心没有认真总结教训，也是缺乏医德的表现。

9、患者李某，男,72岁。因反复右上腹痛并向右肩放射,伴有呕吐、发烧４个月。近20天加重且出现黄疽，到某医院外科就诊。体检，除巩膜和皮肤黄染、右上腹轻压痛外，无异常发现。Ｂ超提示：肝外阻塞性黄疽，梗阻部位在胆总管上段（左、右肝管部位癌），肝内胆管扩张，肝外胆管未见扩张，胆囊未探及，故而诊断肝外梗阻性黄疽，胆管癌可能性大。于是，收患者住院进一步诊治。住院后，外科总住院医生查房认为，根据病情及B超检查结果诊断胆管癌的可能性大，但不能完全排除胰头癌或壶腹癌，医嘱复查B超。第二次B超结果为：肝外梗阻性黄疽，梗阻部位考虑为壶腹部实性占位。虽两次B超检查，占位性病变的位置仍不能确定，故进行查房讨论。

在讨论时，一医生根据病史认为是典型的胆管炎症状，其炎症由结石引起的多见，且患者20年前有胃大部切除易发生结石，故占位性病变可能由结石所致；另有医生认为占位性病变不能除外癌，故建议行ERCP检查。因患者发烧又等待了一段时间做ERCP检查，但未成功。由于患者黄疽及病情逐渐加重，故不得已行开腹探查。手术探查证实为胆总管内结石、残余胆囊管结石。

从上述案例中你能看出什么问题，并对此进行伦理分析。伦理分析：

临床诊断主要依靠病史和体格检查，虽然有时辅助检查能起决定作用，但也必须综合病史和体检确定诊断。从上述案例中看出，医生有过分依赖辅助检查的倾向，因而延误了一些手术时间，也增加了患者的痛苦和经济负担，这不符合伦理上的有利原则和辅助检查的道德要求。现在，有些医生不重视临床基本功的训练，片面的依赖化验和特殊检查，既不利于医生的培养，也加重了患者的痛苦和经济负担，甚至会贻误病人的治疗时机，应引起医务人员的重视。

10、患者蔡某，男，48岁，农民。在北京某大医院确诊为肝癌，癌肿已拳头大、经会诊已排除手术治疗的可能性。于是，住院后进行其他疗法，但疗效不佳，故家属要求出院返回当地县医院治疗。县医院外科医生认为诊断无疑，准备 “死马当活马医”，经家属同意而进行手术治疗。术中发现腹腔广泛转移，虽勉强将癌肿大块切除，但术后第二天病人便死亡。

请对县医院医生的行为进行伦理分析

伦理分析：

根据手术治疗的道德要求，在手术前医务人员必须作出手术对病人的疾病治疗在当时的条件下是最理想的判断。凡是其他疗法优于手术治疗或可做可不做的手术、凡手术可能加速病人病情恶化或加速病人死亡的、凡尽管需要手术而不具备手术条件的等等,都不应当实施手术治疗。否则，都是违背病人利益和医德要求的，该案例中，病人虽然对某些非手术治疗不敏感,但也不能证明手术治疗就是最好的，况且北京某大医院已排除了手术治疗的可能性。县医院外科医生以死马当活马医的侥幸心理、虽经家属同意而进行外科手术，结果加速了病人死亡，这是不符合手术治疗道德要求的，而且也不排除医生潜在的不良动机。

11、2007年11月21日4点左右，在北京打工的肖某带着已有9个多月身孕的妻子李某来到北京朝阳医院京西分院，要求治疗感冒。医生经过诊断，发现肺炎已经导致产妇的心肺功能严重下降，必须马上进行剖腹产。起先李某不同意手术，病情加重陷入昏迷后，无法自主表达。此时，肖某拒绝签署手术单。医院已经免费让孕妇住院，但肖仍不同意签字。并拒绝相告产妇其他亲属的联系方式。在请示了主管部门后，医生只能动用药物急救，不敢“违法”进行剖腹产手术。21日晚上7点20分，22岁的孕妇因为严重的呼吸.心肺衰竭而不治身亡。

问题：结合目前医患关系状况与上述材料，谈谈你对“不签字，不手术”的看法。

伦理分析：

（1）上述材料表面上看，是医患关系紧张背景下发生的一个特殊的案例。表明目前的医患关系双方互不信任。

（2）本质内容在于医生在抢救患者的过程中，签字与手术之间关系。一般而言，签字是手术的一个必要程序，也是尊重患者及其家属权利的体现，也是保护医务人员权利的重要方式。也是医院管理的重要内容，因此，手术签字的重要性不言而喻。

（3）手术之前强调签字并不是强调任何情况下的手术都必须签字，对于某些特殊情况下如病人生命危险，找不到病人关系人或家属，或家属不签字（案例中就是这样）之时，按照我国《医院管理条例》由主治医生上报给医院领导，由领导做决定。案例中，从医生和医院的做法来看，完全符合法律程序，但与医生救死扶伤的职业道德和责任是相违背的。因此，也说明目前我国的法律存在一定的缺陷，还需要完善。但更表明，作为医务人员需要有为病人承当风险的道德情操和高尚精神。

（4）总之，手术签字正常情况下，是必要的，但并不是强调任何时候都将制度僵化。和谐医患关系的建设任重而道远。

小霍

整理