中风病例（定稿）_中风病案

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····医院住院病历

姓名：

科室：

床号：

住院号：

入 院 记 录

姓 名： 职 业： 性 别： 工作单位： 年 龄： 联系人： 民 族： 电 话： 婚 姻： 联系地址： 籍 贯： 病史陈述者： 住 址： 入院日期： 发病节气： 记录日期： 主 诉：右侧肢体活动不利14年，复发加重伴眩晕20+天

现病史：患者于入院前14年前因“脑出血”而出现右侧肢体活动不利，经治疗后症状缓解，20+天前,在无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利加重并伴眩晕呕吐，站立不稳，站立时，向患侧倾倒。发作时不伴头痛，不伴有意识障碍。立即送入成都市六人民医院，经诊断“脑梗死”。经住院用药（小牛血清去蛋白注射液，血栓通，疏血宁）治疗后，呕吐、头晕症状缓解。出院后为寻求进一步康复，在我院针灸门诊治疗。于今日门诊以“脑梗死”收入我科。入院症见：神清，精神尚可，右侧肢体活动不利，浅感觉减退，语声不晰，二便可，纳眠可，舌淡红，苔厚腻 脉滑。

既往史：有高血压病病史，服降压药物，现血压维持在140/85mmHg。14年前患过患脑出血。30年前患过“结核病”，有糖尿病史，服用降糖药，现餐后血糖维持6.7mmol/l—8.7mmol/l。否认食物及药物过敏史。否认乙肝等传染病病史。30年前做过阑尾炎切除手术，无输血史。预防接种史不详。

个人史：出生于成都，居住环境可，否认疫区居住史，无烟酒嗜好。婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶，子女体健。家族史：否认家族特殊遗传病史。

中医望、闻、切诊：患者神识清，精神可，形体适中，右侧肢体无力伴，言语不晰,头晕，舌淡红，苔厚腻 脉滑。

以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：

体 格 检 查 T：36.8℃，P：84次/分，R：20次/分，BP:146/80 mmHg 患者神清，言语不晰，查体合作，发育正常，形体中等，轮椅推入病房。皮肤及全身粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

头面部：头颅无畸形，双耳听力正常，右侧中枢性面瘫，左右瞳孔等大等圆，约3mm，对光

····医院住院病历

姓名：

科室：

床号：

住院号：

医师签名：

诊疗计划：

1）针灸科护理常规，一级护理，低脂低盐饮食，糖尿病饮食。2）测血压一日一次，测早中晚餐后血糖针灸治疗日一次，中药日一剂。

3）完善三大常规、血生化、胸部正位片、心电图、输血前全套、凝血全套，心脏、颈动脉 彩超等相关检查。

4）口服阿卡波糖、二甲双胍降血糖。给予苯磺酸氨陆地平、厄贝沙坦、美托洛尔降血压，拜阿司匹林抗血小板治疗。

5）针灸治则与治法，治则：虚则补之，实则泻之；治法：行气活血、疏通经络。具体针灸处方如下：

主穴头针：对侧顶颞前斜线、对侧顶颞后斜线；

头部：百会、四神聪、瘛脉、颅息、络却；

胸背部：筋缩、神庭、鸠尾、长强、腰俞；

上肢：肩髃、曲池，手三里、外关、合谷、大陵、阳池；

下肢：环跳、伏兔、梁丘、血海、阳陵泉、足三里、上巨虚、解溪、太溪、昆仑、太冲、悬钟、复溜、申脉；

（毫针浅刺，泻法，留针30分钟，日一次）

6）中药：患者辨证肝肾亏虚，痰瘀阻络，故应治以补益肝肾，舒筋通络，方用补阳还五汤加减，组成如下：

桃仁15g 红花10g 地龙10g 川芎10g 黄芪40g 茯苓20g 枸杞15g 牛膝15g 石菖蒲15g 陈皮15g 当归10g 甘草5g

三剂 水煎服，日一剂，100ml po tid.7）中医调护：避风寒，慎起居。