生命体征评估_生命体征的评估

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1．体核温度（core temperature）：是身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。

2．发热（fever）：又称体温过高，是指任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，并超过正常范围。一昼夜体温波动在1℃以上也可称为体温过高。

3．稽留热（constant fever）：是体温持续在39～40℃左右，达数天或数周，24h波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。

4．弛张热（remittent fever）：是体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

5．间歇热（intermittent fever）：是体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等。

6．不规则热（irregular fever）：发热无一定规律，且持续时间不定。见于流行性感冒，癌性发热等。

7．间歇脉（intermittent pulse）：是指在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇）。

8．脉搏短绌（pulse deficit）：是指在单位时间内脉率少于心率。

9．潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）：是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5～20s）后，又开始重复以上的周期性变化，其形态就如潮水起伏。

10．间断呼吸（Biots respiration）：是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替，即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。

11．体位引流（postural drainage）：是指置病人于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外。

12．吸痰法（aspiration of sputum）：是指经口、鼻、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法

1．人体主要的散热器官是肝脏和骨骼肌，最主要的散热部位是皮肤，当人体安静状态下处于气温较低环境中时，主要的散热形式是辐射。2．人体的散热方式有辐射，传导，对流，蒸发

3．根据致热原的性质和来源不同，发热可分为感染性蒸发和非感染行蒸发 4．发热的过程分体温上升起

高热持续期

退热期

5．发热的病人应给予高热量

高蛋白

高维生素

易消化的流质或半流质食物。

6．物理降温半小时后所测得的体温用红色圆圈，表示，并以红色虚线与降温前的温度相连。

7．由于重力引起的代偿机制，人体立位血压高于 坐位血压，坐位血压高于 卧位血压。

8．临界高血压的收缩压为140～149 mmHg，舒张压为90～94 mmHg。

9．测量血压时，要做到四定:定时间

定部位

定体位

定血压计.10．吸痰时，贮液瓶内吸出液不得超过2/3.每次吸引时间不超过15s.11．氧气表是由压力表

减压器

流量表

湿化瓶

安全阀组成。

12．吸气性呼吸困难的病人常有明显的三凹症，即胸骨上窝

锁骨上窝

肋间隙 出现凹陷。

79．高血压病人突然倒地，呈昏迷状态，可能有的呼吸异常是（abe）

A．呼吸缓慢

B．潮式呼吸

C．蝉鸣样呼吸

D．深而规则的大呼吸

E．间断呼吸 76．属于节律改变的呼吸是（ae）

A．潮式呼吸

B．酸中毒呼吸

C．鼾声样呼吸

D．库斯莫呼吸

E间断呼吸 74．属于防御性呼吸反射是（cd）

A．肺牵张放射

B．呼吸机本体感受性反射

C．咳嗽反射

D．喷嚏反射 E．化学性调节 70．非感染性发热最常见的病因是（bcde）

A．风湿热 B．无菌坏死组织的吸收 C．变态反应性疾病D．内分泌疾病 E．体温调节中枢 机能失常

67．血压测量值偏高的是（acd）

A．袖带过松 B．袖带过宽

C．放气过慢

D．肱动脉低于心脏水平

E．血压计的水银量不足 66．发热的伴随症状有（quan）

A．寒战

B．单纯疱疹

C．关节肿痛

D．淋巴结肿痛

E．出血现象

64．测量肛温时通常采用的体位（abc）

A．侧卧位

B．俯卧位

C．屈膝仰卧位

D．截石位

E．膝胸卧位

61．对伤寒病人发热的叙述正确的是（bd）

A．体温升高时骤升

B．稽留热

C．弛张热

D．体温升高时渐升

45．休克病人属于（b）

A．低张性缺氧 B．循环性缺氧

C．组织性缺氧

D．血液性缺氧

E．严重贫血

43．下列叙述错误的是（c）A．为成人吸痰使用的负压为40.0～53.3kPa B．组织性缺氧氧疗无效

C．若气管切开吸痰，应先口鼻部 D．吸痰用物每班更换或每日更换1或2次 E．收集痰液时间宜在清晨 39．关于吸痰法，叙述错误的是（e）

A．病人头部转向一侧

B．吸痰前，用少量生理盐水试吸

C．手法：左右旋转，向上提出

D．退出时，用生理盐水抽吸冲洗

E．依次为吸尽，接着抽吸第二次

32．呼气性呼吸困难常见于（a）

A．支气管哮喘

B．气管异物

C．肺纤维化

D．气管阻塞

E．喉头水肿

30．影响呼吸生理变化不正确的是（c）

A．通常年龄越小呼吸频率越快

B．情绪紧张可使呼吸加快

C．血压大幅升高可使呼吸加快加强

D．运动可使呼吸加深加快

E．环境温度升高可使呼吸加深加快 29．以下哪项不属于正常呼吸（d）A．女性以胸式呼吸为主

B．呼吸与脉搏比例1:4 C．男性以腹式呼吸为主

D．儿童以胸式呼吸为主

E．正常成人呼吸频率16～18次/分

28．黑-伯反射指（e）

A．肺扩张时，呼气动作抑制产生吸气

B．肺缩小时，呼气动作终止产生呼气

C．肺扩张时，吸气动作兴奋产生吸气

D．肺缩小时，呼气动作兴奋产生呼气

E．肺扩张时，吸气动作抑制产生呼气

1．下列对体温的自主性调节，叙述错误的是（e）

A．外周温度感受器是分布于皮肤、粘膜和内脏中的游离神经末梢

B．中枢温度感受器分布于下丘脑、脑干、脊髓等部位

C．体温调节中枢位于下丘脑

D．行为性体温调节是以自主性体温调节为基础 E．中枢温度感受器是分布于中枢的游离神经末梢

19．间歇脉可见于（c）

A．大出血

B．动脉硬化

C．洋地黄中毒

D．颅内压增高

E．细菌感染

3肺炎病人体温升高，血压下降，应考虑是（c）

A．合并贫血

B．败血症

C．感染性休克

D．肺不张

21．血压的外周阻力增加主要可使（b）

A．收缩压升高

B．舒张压升高

C．收缩压降低

D．舒张压降低

E．收缩压与舒张压都降低

23．关于血压正常值不正确的是（e）

A．收缩压90～139mmHg

B．舒张压60～89mmHg C．脉压30～40mmHg

D．理想收缩压＜120mmHg E．理想舒张压＜90mmHg

23．关于血压正常值不正确的是（d）

A．收缩压90～139mmHg

B．舒张压60～89mmHg C．脉压30～40mmHg

D．理想收缩压＜120mmHg E．理想舒张压＜90mmHg

26．坐位测血压时肱动脉应平于（c）

A．第二肋

B．第三肋

C．第四肋

1．高热持续期的特点及主要表现是什么？

散热和产热在较高的水平趋于平衡。主要表现是：皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。

2．简述体温测量的注意事项。

（1）测量体温前，应清点体温计的数量，并检查是否完好，水银柱是否在35℃以下。

（2）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量；腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量；直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死患者禁忌肛温测量。

（3）婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，以防意外。

（4）若患者不慎咬碎体温计时，首先应及时清除口腔内玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道粘膜，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用粗纤维食物, 加速汞的排出。

（5）避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等。

（6）新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温正常者改为每日测量2次。

（7）手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每日测温4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每日测量2次。

3．简述发热患者的护理措施。

（1）降低体温，包括物理降温和药物降温。

（2）加强病情观察：包括生命体征、伴随症状、原因及诱因、治疗效果、尿量及体重变化。

（3）补充营养和水分：补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食；多饮水，每日补充液量3000毫升。

（4）促进病人舒适：①卧床休息；②口腔护理；③皮肤护理。

（5）心理护理：注意病人的心理状态，对体温的变化给予合理的解释，以缓解病人紧张和焦虑的情绪。

4．简述测量血压的注意事项。

（1）定期检查、校对血压计。

（2）对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

（3）发现血压听不清或异常，将水银柱降至“0”点，稍等片刻后重测。必要时，作双侧对照。

（4）注意测压装置、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。

（5）一侧肢体有疾患时，应在健侧手臂上测量。若上肢有大面积烧伤、脉管炎、血管畸形者，应测量下肢血压。

5．简述体位引流的实施要点。

（1）病人患肺处于高处，引流的支气管开口向下，便于分泌物顺体位引流而咳出。

（2）嘱患者间歇深呼吸并尽力咳痰，护理人员轻叩相应部位，提高引流效果。

（3）痰液粘稠不易引流时，可给予蒸汽吸入、超声雾化吸入、祛痰药，有利排痰。

（4）通常在空腹时进行，每次15～30分钟，每日2～4次。

（5）监测，内容包括：①患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等，应停止引流。②引流液的色、质、量，并予以记录。如引流液大量涌出，应防止窒息。如引流液如每日小于30ml，可停止引流。

6．氧疗的注意事项有哪些？

（1）用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。

（2）严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好四防（防震、防火、防油、防热）。

（3）使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调节好流量再接上。

（4）常用湿化液有冷开水、蒸馏水，急性肺水肿用20%～30%乙醇。

（5）氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5mPa（5Kg/cm2），以免再次充气时发生爆炸。

（6）对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志。

（7）用氧过程中，应加强监测。

7．常见氧疗副作用的原因及预防措施有哪些？

（1）氧中毒：导致的原因是长时间、高浓度的氧吸入导致肺实质的改变。预防措施：避免长时间、高浓度氧疗及经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。

（2）肺不张：导致的原因是吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞，其所属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。预防措施：鼓励病人作深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。

（3）呼吸道分泌物干燥：导致的原因是氧气是一种干燥气体，长期吸入后可导致呼吸道粘膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有损纤毛运动。预防措施：氧气吸入前一定要先湿化再吸入，定期给予雾化吸入，以此减轻刺激作用。

（4）晶状体后纤维组织增生：导致的原因与吸入氧的浓度、持续时间有关。预防措施：应控制氧浓度和吸氧时间。

（5）呼吸抑制：导致的原因是低氧血症伴二氧化碳潴留的患者，在吸入高浓度的氧气后，解除缺氧对呼吸的刺激作用所致。预防措施：对低氧血症伴二氧化碳潴留的患者应给予低浓度、低流量（1～2L／min）给氧，维持PaO2在60mmHg即可。

五、病例讨论

1．某患者，女性，56岁，口温在39～40℃波动，持续2周，日差不超过1℃。脉搏106次/分，呼吸28次/分。患者神志清楚，面色潮红，口唇干裂，精神不振，食欲差。请问：

（1）患者属于何种热型？

（2）发热的程度？

（3）对于发热应采取哪些护理措施？

1．答：

（1）患者热型属于稽留热。（2）发热程度为高热。

（3）护理措施：①降低体温，包括物理降温和药物降温；②加强病情观察；③补充营养和水分；④促进病人舒适；⑤心理护理。

2．患者李某，女，39岁，入院诊断为脑膜炎。检查发现患者口唇粘膜发绀，呼吸呈周期性变化，呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，经过一段呼吸暂停后，又开始上述变化。请问：

（1）患者属于哪种呼吸？

（2）出现这种呼吸的机制是什么？

（1）患者呼吸属于潮式呼吸。

（2）该种呼吸异常发生的机制是：由于呼吸中枢的兴奋性降低，只有缺氧严重，二氧化碳聚积到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强。当聚积的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次减弱继而暂停，从而形成了周期性变化。