口腔颌面外科门诊诊疗过程中常见的急症_口腔颌面外科常见病例
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口腔颌面外科门诊诊疗过程中常见的急症。
目的是熟悉临床常见急症救治程序，掌握急症救治的基本知识和技能。有概述要点、抢救措施、护理要点等项内容。1．口腔局麻注射晕厥
2．口腔局部麻醉注射出现过敏反应 3．麻醉注射导致血肿 4．麻醉注射时注射针折断
5．拔牙过程中，牙齿或异物吞咽入消化道 6．拔牙过程中，牙齿或异物坠入呼吸道致窒息 7．高血压危象 8．心绞痛
一、口腔局麻并发晕厥
一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差、疼痛以及体位不良等因素引起。临床表现：前驱症状有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难。未经处理可出现心率减慢，血压急剧下降，短暂的意识丧失。
防治原则：做好术前检查及心理辅导消除紧张情绪，避免在空腹时进行手术。1.告诉病人局部麻醉的必要性和麻醉效果对后续治疗的意义，鼓励病人勇于接受，请病人身心放松，做深呼吸。在病人接受麻醉注射前、中、后，都应对
病人承受的疼痛表示同情，及时安慰、鼓励、赞许病人，让病人稳定情绪，以良好的心境接受治疗。
2.与病人说一些轻松的事情，分散病人的注意力，平稳病人的紧张情绪。3.向病人展示口腔黏膜注射采用的针头比一般的注射针头精细，产生的疼痛没有想象那样剧烈。
4.告诉病人注射麻药后可能产生的生理反应及其原因，请病人在出现严重不适应时及时告知医生。
5.密切注意病人注射后的反应情况。注意鉴别生理反应和心理反应，便于采取适当的措施。
6.有条件最好在注射麻醉前作黏膜表面麻醉，在进针点涂擦具有芳香口味的表面麻醉膏，减少病人对口腔麻醉的恐惧。抢救措施： 1.立即停止注射；
2.迅速放平坐椅，置病员头低位； 3.松解衣领，氧气吸入； 4.给保暖措施； 5.针刺人中穴;6.做好安慰解释等心理护理工作，并密切注意生命体征。
二、局麻注射出现过敏反应
突出地表现在酯类局麻药，但并不多见。可分延迟反应和即刻反应。延迟反应常是血管神经性水肿偶见寻麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜。即刻反应是用极少量药后，立即发生极严重的类似中毒的症状，突然晕厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。
防治原则：术前询问过敏史，做药物过敏试验。抢救措施： 1.立即停止注射。
2.过敏反应轻者，给抗过敏用药及吸氧，密切监测生命体征。葡萄糖酸钙（1~2g）+25%葡萄糖 iv 异丙嗪（非那根）：25~50mg im 地塞米松：5~10mg iv 3.严重过敏反应，出现休克时，1)立即通知医务科或电告120。
2)立即置病人平卧，头侧位，鼻导管给氧，密切监测生命体征。3)皮下注射1:1000肾上腺素成人0.５ml,小儿０.1ml。4)迅速建立静脉通道：
5)如有呼吸抑制，立即加压面罩吸氧或气管插管人工呼吸。
6)循环衰竭给升压药（专科人士操作），皮下注射肾上腺素0.25~1mg。7)呼吸心跳停止，心肺复苏术。心肺复苏抢救－人工呼吸和胸外心脏按压 操作要点：
1)体位要求：平放仰卧，平直无扭曲，背垫硬板；
2)开放气道：抬头压颈至下颌与耳廓连线与地面垂直、清除口腔异物、分泌物； 3)人工呼吸：保持气道开放、连接人工呼吸囊通气管及面罩，按压气囊至胸廓抬起、连续２次、每次２秒、１０～１２次／分。
4)心脏按压：掌根贴病人胸骨中下段１／３处、双膝跪姿平病人肩部、双臂绷直成直线垂直患者胸部、按压使胸骨下陷４～５厘米、频率１００次／分、按压／呼吸＝３０／２；压/放比相等，胸外按压必须做到“用力”(能触摸到颈动脉的搏动).“快速”(按压频率100次/分).应允许胸廓充分回弹,尽量缩短每次胸外按压的间歇期，中断按压时间控制在5秒钟以内。新生儿或者双人法儿童CPR,其比例则改为15:2 再判断：操作５个循环再次判断心博及呼吸情况，未恢复则继续５个循环再次判断直至高级生命支持人员及设备到达。
在所有抢救努力过程中,包括实施高级生命支持的手法 诸如气管插管.反复除颤.给予复苏药物以及重新检查病人时,均应尽量减少中断胸外心脏按压;不得不暂停胸外按压时,中断时间不能超过5秒钟。动态评估CPR的效果
三、局部麻醉注射导致血肿
注射针刺破血管所致的血肿，较常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉时。特别是刺伤静脉丛后，可发生组织内出血，在黏膜或皮下出现紫红色瘀斑或肿块。数日后，血肿颜色逐渐变浅呈黄绿色，并缓慢吸收消失。
防治原则：注射针不能有倒钩。注射时避免反复穿刺，以免增加刺破血管的机会
应对措施：
1.立即局部压迫止血，并予冷敷。2.静卧或半坐位。
3.安抚病员情绪，告知不会有严重后遗症。4.给止血用药。
5.观察病情平稳后，病员可离院，嘱适当冷敷，24小时后热敷。6.抗感染用药。
四、局部麻醉注射时注射针折断
注射针质量差，折断常为于针头连接处。常因进针较深，或操作不当，使针过度弯曲而折断。或病人躁动等均可使针折断。
防治原则：注射前一定要检查注射针质量。注射时，按照注射的深度选用适当
长度的注射针，至少应有1 cm长度保留在组织外。不应使注射针全部刺入。注意操作技术，改变注射方向时不可过度弯曲注射针，在有阻力时不应强力推进。抢救措施：
1.立即嘱病员保持张口状态，立即在原位用血管钳夹出断针。
2.断针完全埋入组织内时，同一部位刺入另一针定位，再手术取出断针。3.必要时摄X线定位片，再行手术取出断针。4.安抚病人稳定情绪，取得病人的理解和合作。5.抗感染用药。
五、拔牙过程中，牙齿或异物吞咽入消化道 防治原则：
1．指导病人通过深呼吸等方式，达到身心放松，缓解恐惧心理，以良好的心境接受治疗。
2．护士可以向病人轻声解释工作的状况和效果，减轻病人的焦虑。3．告知病人只要医患相互配合，手术会顺利完成。抢救措施：
1．密切观察病员的生命体征。
2．及时与病员沟通，明确告知对机体不会造成损伤，安抚病员的情绪。3．嘱进食高纤维食物，随诊复查。
4．必要时摄取腹部X光片对比。
六、拔牙过程中，牙齿或异物坠入呼吸道致窒息
异物误入气道，停留在气管或支气管，大多伴发程度不等的呼吸困难，严重者可窒息致死。
防治原则：
1.做好心理疏导工作，取得病人的理解和合作。
2.告知治疗中可能发生的不适，出现不舒服时举左手示意告知医生。3.医护治疗中操作要轻巧、快捷、避免刺激患者咽喉部。4.必要时可在患者咽喉部行表麻，预防咽喉不适呛咳。抢救措施：
1.迅速上报医务科和/或电告120。2.如有可能，迅速夹出或吸出牙齿或异物。3.采取头低侧卧位或俯卧位，同时继续抽吸咽部。
4.如以上措施未能奏效，呼吸困难无缓解迹象，在专科抢救人员来到之前，迅速实施环甲膜切穿刺，经穿刺器口或给氧，或放入吸引管清除呼吸道分沁物,以解除呼吸困难并吸除气管内异物。如无环甲膜切穿刺器用12-16号针头代替。
5.环甲膜切开术：
1）摆好体位 仰卧，肩部垫高、头后仰。
2）确定穿刺点 颈正中线甲状软骨与环状软骨之间的凹陷处为穿刺点。3）局麻（病情危急可免）
4）穿刺 以左手固定气管，沿环状软骨上缘，切开皮肤，皮下组织和环甲膜。（勿太深，以免刺穿气管后壁及食管，招致气管食管瘘）以刀柄或血管钳撑开切口，解除呼吸困难，插入吸引管吸出异物。5）插入气管套管或硬橡胶皮管，保持呼吸道通畅。6）注意事项：防止穿刺点出血引起呼吸道阻塞。
七、高血压危象
诱发因素 为情绪变化、过度疲劳、寒冷刺激、气候变化等。它是在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高的结果。临床表现 突然起病,病情凶险.通常表现为剧烈头痛,伴有恶心呕吐,视力障碍和精神及神经方面异常 改变.舒张压大于120mmHg。
高血压患者的心理护理
1)热情耐心接待患者，以稳定患者的情绪、消除顾虑、减轻心理压力，使患者的心理处于一种平 衡状态。
2)主动解释病情、治疗方案、治疗效果、治疗反应等，取得病人的理解和合作。主动关心病人全
身健康状况。
3)了解病人服药情况，高血压、心脏病控制的状况，必要时应测量血压或做心脏听诊。
4)对特殊病情，如近期有心绞痛、高血压发作史患者应请内科医生给予病情评估，术前准备相应的救治药品。签署手术同意书。
5)治疗中密切关注病人的各种反应，便于及时采取恰当的措施。
6)治疗中操作要轻巧、快捷、避免引起疼痛等过度刺激；随时告诉病人治疗进度，用柔和的语言
安抚和鼓励病人，使其身心放松地接受治疗 抢救措施：
1． 紧急通知医务科、麻醉室或电告120。
2． 头高平卧位，连接心电图监测仪，密切监测生命体征。3． 吸氧。
4． 迅速降压,原则： 1）先降血压，后找原因。2）先静脉，后口服。
3）降压勿过快、过度，以免影响重要器官的血供。
4）血压控制后，进行病因治疗。5．
药物降压：
6． 降低颅压、脱水、排钠：
7． 出现抽搐时：
8． 护理要点
1）抬高床头或取半卧位，有抽搐时应加床栏，昏迷时按昏迷的常规护理。2）低盐、低脂饮食，戒烟酒及刺激性食物。
3）密切观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志的变化。注意患者的症状经治疗后有无好转。如头痛、呕吐、烦躁、昏迷、视力模糊等。
4）迅速配合医师使用镇静、降压、脱水等措施。肌肉注射２５％硫酸镁时，应深部注射，以防肌肉坏死，使用脱水剂时，宜快速静滴；使用硝普钠、二氮嗪、阿方那特等强烈降压药物时，应密切观察血压的变化；开始时，每２～３分钟测血压一次，待调整滴速及血压稳定后，可改为每日一次或数次。
八、心绞痛
冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。
诱因：多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。
临床表现：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，每次发作3～5min，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。
防治原则：心理护理。尽量以不造成病人情绪紧张为原则。抢救措施 有效抢救是舌下含硝酸甘油酯，迅速给氧等。1． 立即通知医务科、麻醉科或电告120。2． 给氧，心电图监护。
3． 半坐位或病员认为舒适的体位，停止活动，保持静态。
4． 舌下含硝酸甘油0.3~0.6mg，无效时，5~10分钟后再重复0.3mg。5． 消心痛5~10mg舌下含服，5分钟见效。6． 亚硝酸异戊酯0.2ml吸入，约10s起效。
九、常备的急救药物及仪器
1．常备的急救药物 注意药理、用量、用法
1）改变心排量与血压：肾上腺素、阿拉明、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺
2）抗胆碱能神经药：阿托品、654—2； 3）碱性药物：碳酸氢钠
4）抗心律失常：可达龙、利多卡因 5）呼吸兴奋剂：可拉明、洛贝林 2．常备急救仪器 呼吸囊、气管插管用物
一、应掌握的知识点：
1．口腔门诊镇静治疗的概念，治疗目的、方法及必要性。
2．口腔门诊镇静治疗的风险：口腔镇静深度的判别、理想镇静药物的特性、理想的镇静效果判定及过度镇静的避免。
3．常用的镇静方法、给药方式及应急预案。
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