静脉留置针及封管技术探讨_留置静脉针封管技术
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儿科静脉留置针的使用
行唐县人民医院儿科 ——— 康冉
静脉留置针又称套管针，其作为头皮针的换代产品，近几年来，国内一些医院已相继在临床治疗中应用，并且范围不断扩大，尤其在抢救危重患者、输注化疗药物、长期静脉输液和静脉高营养治疗等方面发挥了重要作用。它的主要优点是：保护血管、材料柔软，不易对血管造成损伤，可留置3—5天，减少反复穿刺的痛苦，有的留置针有多个接头，还可提供多条通道，减少护理人员静脉输液的工作量，减少针刺伤，避免由针刺引起的交叉感染等优点，静脉留置针的应用给儿科护士带来了极大的方便，减少了频繁穿刺给患儿带来的伤害，在儿科临床实际工作中越来越显示出它的优越性，但如果临床不注意操作技术及术后护理观察，会给患儿造成不必要的痛苦，与此同时，怎样封管使留置时间延长，且不易堵管成为儿科护士关心的首要问题。封管技术的高低直接影响封管的效果，封管效果好能够较长时间保证管道不堵塞，减少护士工作量，而封管效果的好坏与静脉留置针的堵管有直接关系。因些，怎样减少并发症，降低堵管率成为当前护理人员研究的内容。
一、静脉留置针技术
（一）一般资料
2009年10月至2010年6月，在我院儿科静脉留置针应用的325例患儿，年龄为新生儿至3周岁以内，其中堵塞58例，静脉炎30例，渗液28例。
（二）操作方法
1、留置针的选择
选择合适血管粗细的留置针可减少静脉炎的发生。应根据患儿不同年龄及病情选择相应型号的静脉留置针，婴幼儿一般选用套管较细的24G，而手术及较大年龄的患儿可选用24G、22G的留置针。
2、安全留置部位的选择
小儿静脉留置针可选择留置的部位较多，有头皮静脉、四肢浅静脉，腋静脉，颈外静脉、腹股沟静脉等，不同的留置部位留置时间有明显的差异。新生儿、婴幼儿静脉穿刺首选头皮静脉，其次为上肢静脉，但有颅内出血、缺血缺氧性脑病的患儿为了减少搬动，防止出血加重，应尽量避免头皮穿刺。
3、选择合适的血管
静脉留置针的穿刺技术起初难度较大，无菌要求严格，因此，护士应熟练掌握普通静脉穿刺，操作前护士心里应保持镇静。选择血管时宜选择近端、粗直、弹性好的，操作过程中适当控制输液的速度，减少对血管壁的侧压，以减少对血管的机械性损伤，使静脉留置针发挥其最好的功能，减少静脉炎的发生。在护理工作中应加强责任心，细心
观察，及时发现问题，及时处理，才能做好静脉留置针的护理工作。不能离关节太近，否则易在活动时发生渗漏，进针角度以15——30度角为易，进针速度易慢。当针头进入血管见回血后不再进入少许，而是先用手固定，再抽出针芯，先试推液体，如针头部位不肿起，再边推注液体边送管。因小儿血管较直的部分短，见回血再进针易刺破血管。
4、各部位静脉穿刺方法
四肢浅静脉穿刺法：选择粗直、弹性好且活动方便的血管，距穿刺点10cm扎止血带，使肢体远端的静脉充盈度达最佳状态是穿刺成功的关键。消毒穿刺部位后，旋转松动留置针外套管。以15°～30°角进针，见回血后右手固定针芯，左手推入外套管，松开止血带固定。
头皮静脉穿刺法：头皮静脉是小儿静脉留置针穿刺的常用部位。操作者右手拇指与中指握住套管回血腔两侧，食指轻按在外套管上面，无名指、小指与患儿头皮接触固定，以15°～30°角缓慢进针，直刺血管，见回血后，降低角度再进入1～2mm。拇指、中指固定针芯，以食指背侧面轻轻弹送外套管，直至全部置入血管内。右手将长约4cm的3M透明胶带，以穿刺点为中心平整粘贴，透明胶带上缘在外管针翼一半处，右手拇指与食指持肝素帽，左手食指、中指按外套管尖端处，即食指紧贴透明胶带下缘按压，以阻断回流血为宜。右手无名指与小指夹针芯退出，拇指、食指迅速将肝素帽对口旋上外套管，双手拧紧肝素帽，再次固定。在留置针的棱角处用少量棉花铺垫后用3M膜固定，再用皮肤外伤固定用5号弹力网套套进患儿头部，能有效地延长留置时间，由于弹力网套的弹性好透气性能好，不会给患儿带来不适。小儿血管细，压力低，小儿头皮套管针细小、柔软，穿刺后不易回血或不回血，使穿刺判断失误。如果使用负压穿刺，既用10ml注射器的生理盐水，针头与套管针连接，施以负压使针头进入血管后尽快见到回血，避免盲目进针穿破血管。
颈外静脉穿刺法：该静脉具有离心脏近、官腔粗大、位置表浅、易充盈辨认等特点。操作方法：患儿去枕平卧，头偏向一侧，暴露颈外静脉，常规消毒，右手食指和拇指持套管针针翼，左手转动针芯，使针尖斜面朝向右手大拇指后折叠针翼，左手食指固定和压迫颈外静脉，拇指拉紧穿刺处皮肤，以胸锁乳突肌中点为穿刺点，与皮肤呈15°～30°角进针，入皮后呈10°～15°角沿静脉方向行走，见少许回血即降低穿刺针角度，沿血管前行1～2mm，右手固定针芯，左手将外套管全部送入静脉内，右手缓缓抽出针芯，连接输液器上的T型连接管，自粘性无菌敷料固定。
股静脉穿刺法：股静脉管腔粗大，血流量大，血管固定，走行直，远离心脏，呈正静脉压，不易导致空气误入，静脉周围无重要结构，并发症少，且操作简单，穿刺成功率高，特别是抢救危重患者时可很快建立静脉通道，积极发挥作用。操作方法：患者下肢伸直并略外展外旋，局部消毒，在腹股沟韧带下方2～3cm，股动脉内侧0.5cm处，用16G粗针刺一小口，直达皮下，右手持接20GA的Vialon管内针的注射器，针头斜面
向上，针干与皮肤呈30°～45°角指向脐部刺入。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压见内针有暗红色血液通畅流出时，右手固定内针不动，左手将外套向前进2mm，再将针干压低至约15°角，捻转外套管向前进入股静脉这样可避免外套管打折，提高穿刺成功率。
5、严格执行无菌操作
为了保证留置针的安全应用，在留置针穿刺时，必须严格执行无菌操作技术，用2%碘伏棉球环形或平行消毒皮肤2遍。消毒范围的直径要大于8cm。每日输液前用2%碘伏棉球消毒肝素帽及留置针栓部2遍后，取下肝素帽连接输液器。输液完毕后，严格按无菌操作技术用肝素盐水3ml（1∶100）冲管扣上肝素帽，然后用无菌纱布将肝素帽边同套管针翼部包扎固定。
穿刺部位皮肤每日用碘伏或碘酊、酒精消毒一次。并盖以透明的无菌敷贴，标明置管日期和时间，连续输液者应每天更换输液管1次，肝素帽至少每周更换一次。
（三）静脉留置针输液常见并发症及护理措施
1、导管堵塞是静脉置管最常见的并发症之一。通过临床实践通常导管堵塞有五种可能：①封管液剂量不足导致静脉留置针堵管发生率为4.8%。所以确保封管液剂量准确。②封管操作不当：由于封管时没有严格执行正压封管的手法，导致静脉留置针堵管发生率为5.3%。所以采用正压封管方法是确保封管成功的关键。③留置时间过长发生静脉留置针堵管率为3.6%。留置时间为3—5天，最好不超过1周。④凝血功能异常导致静脉留置针堵管发生率为1.2%。⑤患儿穿刺手臂用力或活动过度引起静脉血液反流，出现回血堵塞留置针，发生率为3.4%。
2、静脉炎。静脉炎30例，发生率为9.2%。①静脉炎的发生与静脉穿刺部位有关：静脉炎下肢的发生率明显高于上肢，其可能与下肢静脉瓣多，远端血液回流缓慢，血液滞留在血管内，易形成血栓有关。②静脉炎的发生与输入药物的性质及液体量有关：输入刺激性药物以及高渗性液体，容易引起静脉炎。刺激性药物或高渗性液体进入静脉后刺激血管收缩与痉挛，病人感到疼痛、麻木，以致静脉变硬、成条索状，严重时出现血栓性静脉炎。③静脉炎的发生与套管针留置时间有关：套管针的留置时间与静脉炎的发生率有明显关系，即套管针留置时间越长，静脉炎的发生率越高。美国输液护理学会将留置针的保留时间规定为3天，我国尚无统一规定。据报道[1]，套管针可留置5～7天，在注意保持穿刺部位的相对无菌及周围皮肤清洁的情况下，只要没有发生堵管和渗漏，留置7天是完全可行的。由于套管针在穿刺时对血管壁造成了一定损伤以及套管针在血管内来回移动，机械损伤血管内皮，使血小板在受伤部位及管尖端聚集，随着留置时间的延长，血栓形成，发生静脉炎。
3、药液外渗：临床静脉输液的药液外渗是常见并发症，渗液28例，发生率为8.6%，特别是有些药物刺激性强，给患儿带来痛苦较大，如果出现此种现象给予以下措施处理：
①局部封闭，减轻疼痛，促进吸收，取0.9%生理盐水10ml+2%利多卡因5ml+氢化可地松0.5g混合液局部浸润封闭；②取土豆切成片状贴敷于皮肤红肿部位；③局部物理疗法。因此，在正确使用静脉留置针前提下，尽量避免增加静脉炎风险的因素，在选择血管是尽量选择近端、弹性好的血管，操作过程中适当控制输液的速度，减少对血管壁的侧压，以减少对血管的机械性损伤，使静脉留置针发挥其最好的功能，减少静脉炎的发生。在护理工作中应加强责任心，细心观察，及时发现问题，及时处理，才能做好静脉置管的护理工作。
（四）护理要点
对于烦躁好动的小儿需加强看护，尤其是在蓝光箱中未穿衣服的新生儿，可用纱布将手包裹成拳头并略加固定，使其不会在哭闹中抓落留置针;对于油汗较多的小儿，除了多加长胶布固定外，必要时可用小绷带沿留置针环行包裹头部，以免脱落。
护士对每一位患儿的病情都应该了解，对于因病情导致静脉血粘稠度浓缩，处于高凝状态的患儿应尽量选择表浅粗直的血管，如患儿血管实在太差，我们尽量不用留置针。对于3岁以下的小儿一般采用稀释肝素5~10U/ml或生理盐水3~5ml封管，一方面不影响患儿的凝血机制，一方面可注入较多量的封管液以保证封管成功。
使用套管针的护理中，其留置时间是一个十分重要的问题。留置时间过长，可使病人发生局部并发症的危险性增加;注意观察穿刺部位及静脉走向有无红肿热痛，防止针眼感染，拔针的时候往往见针眼较大，应该消毒覆盖部位，以防感染。留置时间过短，则增加病人的药费及多次穿刺带来的痛苦。套管针留置时间为3～5天。而5天内静脉炎的发生率为0，5天应作为常规套管针留置时间。保持穿刺部位清洁干燥，置管期间应保持穿刺部位清洁干燥，禁止淋浴，以便积极配合，发现异常，及时拔出套管，给予处理。
静脉留置针由于其可减轻患者反复穿刺的痛苦感，保持患者良好状态，维持血管通路，对血管刺激性小，并且可随血管形状弯曲，不易脱出血管，便于肢体活动；静脉留置针的应用，有利于危重患者的抢救，减少护士穿刺次数，提高护理工作效率，减少患者对输液的心理压力，可随时进行输液治疗等优点被广大患者及护理人员所接受。同时又能快速给药，提高抢救成功率，并减少头皮针反复穿刺给患者带来的痛苦。因此我们要告知患儿家属留置针的材料构成及其优点，以减少顾虑。开发领导层观念的更新是确保其在临床应用的必要条件。
二、静脉留置针封管液的研究
（一）关于对封管液的认识
普遍认为等渗盐水及稀释肝素液均可用于封管，这种观点源于产品说明书。有研究表明用等渗盐水及稀释肝素液封管比较两者差异有统计学意义[2]。有人认为稀释肝素
液优于等渗盐水封管[3]。少数认为可用输液原液进行封管好，原液需是抗生素类或刺激性小的药物。在儿科大多数研究表明肝素液封管效果优于生理盐水，与小儿活动频繁，输注部位保护不如成人有关。肝素液的浓度差别较大，但在厂家推荐范围之内。有研究显示[4]，肝素液的浓度对封管的效果无明显影响。另外，新生儿在某些生理特点及病理状况下，免疫力低下，各种凝血因子尤以凝血酶原生理性下降明显，反应性低下，各种调节功能差，易出现低体温、窒息、缺氧、硬肿症、感染、休克、酸中毒、严重的呼吸及循环衰竭，使血液黏稠呈高凝状态时，使用肝素封管可吸附血管内皮表面负电荷，维护良好的血循环，降低血液黏滞性，加速血流速度，增加抗凝作用，可保留较长天数。因此，儿科患者采用低浓度肝素液有利于提高封管质量。
（二）稀释的肝素液配制方法
每毫升等渗盐水含10—100U肝素，相当于1支肝素钠（12500U）稀释于125—1250ml等渗盐水中。儿科患儿应使用1—10U/ml浓度的肝素钠盐水。采用肝素25—50U/ml的浓度封管居多，有研究[5]，肝素含量新生儿5U，婴幼儿10U，为安全剂量，临床上无一例因此出现凝血功能障碍现象，亦很少发生堵管，可保留12h以上。
（三）封管液的用量
封管液的量是不尽相同的，大多数采用3—5ml，也有用10ml。我科应用1—10U/ml浓度的肝素钠盐水5ml封管100例患儿，堵管率为2%。用生理盐水封管100例患儿，堵管率为10%，所以肝素盐水优于生理盐水封管。
（四）封管的方法
输液器快输封管法：在输液结束时直接用输液器内液体，将输液器调节器调至最大，进液3～4ml，时间为60s，在液面继续下降的过程中，双手将留置针尾部的延长管双折后夹入关闭夹，同时应避免挤压针头一侧的延长管，减少血液回流的机会，最后拔除头皮针。
输液器挤压封管法：即在输液即将结束时，将输液器的调节器调至最大，将刺入肝素帽内的输液器头皮针向外拔出2/3，然后一手固定针柄，准备拔针，另一手将输液器茂菲滴管上端反折，同时用力挤压茂菲滴管，使茂菲滴管下端的液体迅速进入血管约3～5ml，将留置针延长管上的小夹子靠近Y 接口端夹上，然后拔出头皮针。
注射器直接封管法：当输液完毕时，关闭输液器的调节器，将针头与肝素帽分离，消毒肝素帽，用抽有封管液的注射器直接刺入肝素帽内，先缓慢推注5～8ml封管液，然后快推2～3ml停1s，反复2～3次，最后边推余液边退针头斜面至肝素帽内，再推注1～2ml封管液，使其充满整个管腔及肝素帽腔，再将留置针延长管上的小夹子靠近Y接口端夹上，拔掉针头。
注射器间接封管法：即双重正压封管法。当输液完毕时，将头皮针与连管处分离，反折头皮针乳头，将抽有封管液的注射器连接于头皮针乳头上，以右手均匀推注封管液
3～4ml时，左手拇指将延长管根部向针翼上方反折，食指按住使延长管根部成反折死角，然后右手固定，取8cm胶带单侧反折1～2mm，左食指抬起，压住针翼上方的延长管，与皮肤黏合固定，然后再推注余液1ml 行正压封管，分离退出已再次成正压的头皮针，用胶布固定
正压封管方法为将针头斜面留在肝素帽内少许[6]，推注封管液剩0.5-1.0ml时，一边推封管液一边拔针头（推液速度大于拔针速度），确保留置管内全是封管液，而不是药液或血液。可来福接头采用正压封管，无需肝素液封管，效果满意，但是对于刺激性药液仍需冲管，同时增加输液成本。
（五）封管后空置时间
产品说明书推荐：等渗盐水，停止输液后每8h封管1次。稀释肝素液：可持续抗凝12h以上。国外专业书籍要求对静脉置管至少2次/d予稀释肝素液冲管。目前静脉留置针封管后空置时间国内尚无统一标准。因此，在这方面仍需探论，为临床护理提供法律依据，笔者不建议封管后超长时间空置，如有必要，可在空置时再冲管，确保管道通畅，无微血栓形成。
（六）封管注意事项
输液器快输封管，绝不能待液体滴注完毕后再拔针，否则可使血液回流至套管针内造成凝血堵管，且所用原液须为等渗液或等渗液中加广谱抗生素等刺激性小的当日输注液。此法适用于小儿静脉留置针封管过程中，省时省力，可有效避免注射器封管所致患儿的恐惧和哭闹。
通过对儿科以上留置针及封管技术的探讨和实践，在临床护理工作中，我科采用1—10U/ml肝素液为封管液3—5ml/次，采用正压脉冲式封管方法，封管间隔不超过12小时，取得了良好的封管效果，降低了由于封管技术所致的堵管率。通过临床实践使我深深体会到只有以患者为中心，根据患儿的特点，对不同的病种、病情选择适宜的封管液，采用正压封管方法，才能降低静脉留置针管道堵塞及减少血栓形成，减少对患者潜在的危险，提高封管质量，提高静脉留置针护理技术质量。
