3月份疑难危重患者病历讨论_疑难危重病历讨论记录

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2018年3月份疑难危重病人病例讨论

时间：2018年3月30日

地点：医生办公室

主持人：单海娟

参加人员：呼吸内科全体护理人员 一般资料：

患者张某某，男，37岁，于2018年3月12日以“胸痛伴胸闷20余天，加重伴呼吸困难1天”为主诉入院，来时查体：患者神志清楚精神差，自行步入病房，活动后胸闷气喘加重，测生命体征，心律:110次/分，呼吸27次/分，血压122/87mmHg,体重67kg。主诉20余天前开车过程中突然出现胸痛、胸闷，疼痛呈牵拉性，难以忍受，无放射痛，伴胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰、咯血、大汗等，行心电图等检查，未发明显心梗改变。后就诊于郑州中心医院，完善胸部CT、血生化等指标，发现左侧胸腔积液，肺部感染。给予“哌拉西林+依替米星”抗感染，同时引流胸腔积液，后胸痛、胸闷症状无明显缓解，后更换为“万古霉素+美罗培南”抗感染治疗，后再次复查胸部CT发现右侧胸腔积液、心包积液。继续抗感染、引流胸腔积液、心包积液，同时纠正低蛋白血症，患者胸闷、胸痛症状无缓解，今为进一步治疗来我院，既往无高血压、心脏病、糖尿病、药物过敏史，自发病来，患者神志清楚精神差，食欲正常，大小便正常，睡眠差，体重无变化。

医疗诊断： 1.胸腔积液

2心包积液

医嘱处理： 遵医嘱给予一级护理、普通饮食，暂给予抗感染类、营养类药物应用，记录24小时出入水量。

阳性体征：

3月12日凝血四项：纤维蛋白原5.72g/L↑,D-二聚体13.77mg/L↑,NT脑钠肽前体测定:163pg/ml↑，钠：130mmom/L↓，氯：95mmom/L↓，钙：2.03mmom/L↓，葡萄糖：6.43mmom/L↑。

3月13日：白蛋白：29g/L↓，降钙素原定量：0.172ng/ml↑。

3月14日超声提示：二尖瓣，三尖瓣，肺动脉瓣轻度反流，左室假腱索，心包积液，双侧胸腔积液。

3月16日心电图结果示：1.窦性心动过速，2.部分导联T波异常，3.QTc延长。

彩超结果示：肝内实性占位，腹腔积液。

全腹部平扫+盆腔CT增强（64排以上）、肺动脉CT血管成像（64排以上）：1.双侧胸腔积液，心包积液，腹腔积液，盆腔积液2.双下肺不张3.心包增厚，肝下缘与局部结肠之间异常密度影，腹腔脂肪间隙密度增高。3月17日床旁彩超：双侧胸腔积液。

血常规：白细胞:24.29×10^9/L↑,中性粒细胞:20.24×10^9/L↑，单核细胞计数：1.18×10^9/L↑，血小板：727×10^9/L↑，C反应蛋白:244.91×mg/L↑。3月18日床旁彩超：肝实质回声致密增强，肝内低回声，腹腔积液（定位见体表）。

3月20日腹水沉渣石蜡切片：见大量淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞及少量嗜酸性粒细胞。

3月21日PET-CT结果：1.胃窦部胃壁走形僵直，胃壁增厚，代谢增高，周围肠系膜密度增高，代谢增高，临近肝包膜增厚，代谢增高，多考虑原发恶性肿瘤伴周围肠系膜及肝包膜浸润转移，建议胃镜检查。2.左侧锁骨区多发淋巴结显影，轻度代谢多考虑淋巴结转移。以上不完全排除结核的可能性，请结合相关检查。3.双肺多发炎症，多浆膜腔积液，双侧胸膜增厚。4.脂肪肝，胆囊炎。5.脾脏代谢增高，全身骨骼代谢增高，考虑反应性改变。

3月22日电解质结果:钠：117mmom/L↓，氯：79mmom/L↓，钙：1.84mmom/L↓，葡萄糖:8.11mmom/L↑。

3月23日胃镜检查：1.食管正常2.慢性红斑性全胃炎。

电解质结果:钠：121mmom/L↓，氯：83mmom/L↓，钙：1.87mmom/L↓。3月28日患者转普外科行腹腔镜检查。请大家讨论该患者的护理诊断和护理措施。

护理诊断：

1.气体交换受损（Gas exchange impairment)：与肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关

2.有感染的危险（Risk for Infection)：与机体抵抗力低、细菌感染有关 3.活动无耐力（Activity Intolerance):与机体电解质紊乱有关 4.营养失调-低于机体需要量（Altered Nutrition：le Than Body Requirements)：与胸腔积液、腹水致机体过度消耗、高热致食欲下降、摄入量不足有关

5.体温过高（Hyperthermia）：与机体感染有关 6.非计划拔管(Non-scheduled drawing tube)：与管道相关知识、防范认知不够有关

7.潜在并发症：呼吸衰竭、心功能衰竭、压力性损伤等

8.睡眠状态紊乱（SleepPattern Disturbance)：与焦虑、缺氧、胸闷等有关 9.恐惧（Fear）： 与不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关

10.焦虑（Anxiety)：缺乏相关疾病知识，对疾病预后情况的焦虑 11.知识缺乏（Knowledge Deficit)：与缺乏自我护理的知识有关

护理措施：

1.严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，监测患者生命体征、有无胸闷胸痛发作等，加强巡视，应警惕患者病情随时可能加重，若发现患者突然失语、面色改变、呼吸停止，应及时报告医生采取必要的急救措施。

2.保持病室空气新鲜，减少人员流动，环境保持整洁、安静、舒适，室温保持在：22-24℃，相对湿度在55-60℃为宜，抬高床头，保持呼吸道通畅，避免受凉，保持心情愉快、睡眠充足。

3.改善营养情况：应摄入优质高蛋白，高热量，高维生素易消化饮食，注意饮食多样化，营养丰富，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激食品，预防便秘，增加机体的抵抗力。根据肝肾功能电解质结果及时调整营养结构，合理饮食，预防电解质紊乱及出入量不平衡。

4.药物护理：患者使用抗感染药物为替加环素+利奈唑胺注射液（斯沃），使用时注意观察患者的不良反应，使用脂肪乳、氨基酸、高渗糖、氯化钾、10%氯化钠时注意观察患者有无寒战、心律不齐、心慌胸闷等不适，注意给药途径和给药时间，监测患者血常规、电解质、凝血等生化结果。

5.管道护理：患者留置有中心静脉导管、胸腔引流管、腹腔引流管，各管路更换敷贴时严格无菌操作，防止感染；妥善固定,管道密封；保持引流通畅，及时挤压；注意观察与记录管道及引流液；向患者进行健康教育，预防非计划拔管。6.预防并发症：患者胸腔积液、心包积液、电解质紊乱，易诱发心律失常、心功能衰竭和呼吸衰竭，及时关注患者的主诉、生命体征、电解质结果及检查结果的变化，记录24小时出入水量，密切监测患者异常指标，及时采取措施预防并发症，将风险降低。患者长期卧床，活动无耐力，间断发热，皮肤潮湿，为压力性损伤高风险患者，采取预防压力性损伤的各项措施：定时协助患者翻身、保持皮肤干燥，加强营养，及时使用减压敷料，增强患者的防范意识等。

7.做好病人的恐惧评估，加强沟通，与病人和家属讨论病情，加强心理与社会支持。

8.为病人讲解疾病相关知识：使病人了解疾病检查的进展，给予相关知识宣教。给予生活指导：提倡健康的生活方式，改善工作和生活环境，指导病人加强营养支持，多食高蛋白、高纤维素、易消化的饮食，改善食欲，合理安排休息和活动，保持良好的休息状态以调整机体免疫力。

9.心理护理:关心病人，及时与患者或家属沟通，并耐心解释病情，讲解药物治疗的必要性及效果，为患者及家属提供治疗药物的介绍资料；帮助病人认识不良心态对疾病的影响，树立战胜疾病的信心，做好家属的沟通交流工作，注意沟通方式。

讨论发言：