气胸_气胸处理

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气胸

病情介绍：

患者，张建新，男，49岁，以“咳嗽、右胸痛1天”为主诉入院。缘于入院前1天无明显突然出现右胸痛，呈刺痛，无向他处放射，伴气喘，活动后明显，如爬楼3层以上，休息后可缓解，间歇性咳嗽，无痰，无发热、盗汗，无尿少、浮肿、腹痛、腹泻、神志不清，遂求诊我院查“（2016-07-29）胸片（X1348528）：右侧气胸”，门诊拟“右侧气胸”收住入院，自发病以来精神尚可，饮食、睡眠大小便正常，体重无明显减轻。入院查体:T37.0℃，P：122次/分，R：21次/分，BP124/89mmHg，神志清晰，查体合作，呼吸尚平稳，全身皮肤无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。五官端正，颈软，气管居中，右肺呼吸活动度减弱，右肺语颤减弱，右肺叩诊呈鼓音，右肺呼吸音减弱，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。神经系统无异常。初步诊断：右侧自发性气胸（30%）。诊断依据：患者，中年男性，咳嗽、左胸痛1天，查体：右肺语颤减弱，右肺叩诊呈鼓音，右肺呼吸音减弱；结合我院胸片提示故诊断“右侧自发性气胸”。鉴别诊断：

1、肺栓塞：表现为胸痛、咯血、气喘，可出现休克等，与该患者不符合。

2、哮喘：呈发作性气喘，发作时双肺可闻及干性罗音，缓解后如常人，胸片常无异常，暂可排除。诊疗计划：1.呼吸内科护理常规，二级护理，低盐、低脂饮食；2.完善必要的辅助检查：血常规、心电图等。

3、暂予胸腔置管引流，吸氧，嘱其卧床休息，避免剧烈运动。许庆华主任医师指导上述诊疗。院，自发病以来精神尚可，饮食、睡眠大小便正常，体重无明显减轻。2016-07-30 11:24 黄颂平 主任医师查房

晨随黄颂平主任医师查房：患者诉感右胸痛，呈刺痛，无向他处放射，伴气喘，活动后明显，如爬楼3层以上，休息后可缓解，间歇性咳嗽，无痰，无发热、盗汗，无尿少、浮肿、腹痛、腹泻、神志不清等不适。神志清晰，查体合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。五官端正，颈软，气管居中，右肺呼吸活动度减弱，右肺语颤减弱，右肺叩诊呈鼓音，右肺呼吸音减弱，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。患者目前一般情况尚可，治疗上继续予“头孢呋辛”抗感染、“桂哌奇特”改善循环，继续完善相关辅助检查，病情续观。2016-08-01 18:11 黄颂平 主任医师查房

晨随黄颂平主任医师查房,患者诉感右胸痛、气喘较前稍好转，伴间歇性单声咳，无痰，无发热、盗汗，无尿少、浮肿、腹痛、腹泻、神志不清等不适。查体：T：36.1℃，P84次/分，R：28次/分，BP：96/63mmHG，神志清晰，查体合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。患者目前胸痛、气喘较前明显好转，病情好转，今予改二级护理，治疗上继续予“头孢呋辛”抗感染、“桂哌奇特”改善循环”等处理，病情续观。2016-08-01 22:14 胸腔闭式引流记录

适才在局麻下为患者行右胸腔闭式引流术，患者半卧位，取右腋中线第3肋间肋骨上缘为穿刺点，常规消毒铺巾，2％利多卡因局麻，胸腔穿刺针（外接引流管）刺入胸腔，退出穿刺针，外接闭式水封瓶，可见水柱随呼吸上下波动。术顺，术中术后无不良反应，注意观察患者生命征及引流情况。

2016-08-03 11:51 叶晓艺 副主任医师查房

晨随叶晓艺副主任医师查房,患者诉气喘较前稍好转，伴间歇性单声咳，伴咳白色泡沫痰，量少，不易咳出，无发热、盗汗，无尿少、浮肿、腹痛、腹泻、神志不清等不适。查体：T：36.6℃，P83次/分，R：23次/分，BP：130/80mmHG，神志清晰，查体合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。五官端正，颈软，气管居中，右肺呼吸活动度减弱，右肺语颤减弱，右肺叩诊呈鼓音，右肺呼吸音减弱，双肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。患者目前胸痛、气喘较前明显好转，病情好转，治疗上继续予“头孢呋辛”抗感染、“桂哌奇特”改善循环”、“氨溴索”祛痰及营养支持等处理，病情续观。2016-08-06 20:32 胸腔闭式引流记录

患者气喘反复加重，外接闭式水封瓶反复不通畅，考虑引流管阻塞，在局麻下为患者行右胸腔闭式引流术，患者半卧位，取右腋中线外侧第3肋间肋骨上缘为切开点，常规消毒铺巾，2％利多卡因局麻，止血钳（外接引流管）送入胸腔，外接闭式水封瓶，可见大量气泡冒出，水柱随呼吸上下波动。术顺，术中无不良反应，术后患者气喘明显缓解，注意观察患者生命征及引流情况。

疾病相关知识介绍： 一．定义

自发性气胸：是指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂使肺及支气管内的气体进入胸膜腔所致的气胸。瘦高体型的男性青壮年比较多见。好发于肺尖部。此种胸膜下大疱的原因不详。可能与吸烟、身高、小气道炎症等有关。气胸病人发病前部分病人有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数病人在正常活动或安静休息时发生，偶有在睡眠中发病者。多数起病急骤，突感患侧胸痛、干咳和呼吸困难是气胸的典型表现。

二．病因

①．慢性支气管炎并发肺气肿、支气管哮喘、尘肺、广泛肺纤维化、肺大泡破裂等。

②肺癌、肺结核空洞、肺脓肿亦可引起气胸。

③就老年人而言，原发病为慢性阻塞性肺气肿的占多数，发病诱因多为感染、剧烈咳嗽和哮喘。及时发现患上气胸，应该及时治疗。

三 类型

根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压力的影响，将自发性⑴气胸分为以下三种类型： ①闭合性气胸（单纯性）②张力性气胸（高压性）③、开放性气胸（交通性）

⑵根据发病原因气胸可分为以下几种类型：

①原发性气胸：没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸，多见于20-40岁的青壮年，男性多见

②继发性气胸：继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸，如慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺癌等。③特殊类型气胸

四临床表现

1.突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，严重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。

2.气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱

五护理诊断

1.气体交换受损 与疼痛、胸部损伤、胸廓运动受限或者肺萎缩有关 2.疼痛 与组织损伤有关

3、潜在并发症：肺或者胸腔感染

六 护理措施

（一）一般护理

1休息与活动：不稳定气胸应绝对卧床休息，避免过多搬动，因半卧位有利于呼吸，咳嗽排痰及胸腔引流，所以对于血压平稳者取半卧位。如有胸腔引流管，病人翻身时，应注意防止引流管扭曲及脱落。2.饮食指导:养成良好的饮食习惯，多食粗纤维食物，如蔬菜、水果等。避免便秘，如2日未解大便应采取有效的措施，保持大便通畅，防止排便用力引起胸痛或伤口疼痛。

心理护理

自发性气胸的病人由于肺扩张能力下降、疼痛、缺氧等容易产生焦 虑、紧张心理因此应该多巡视病房尽量陪伴在病人身边尤其 是在严重呼吸困难期间允许病人提问和表达焦虑紧张隋绪同时告 知病人有关疾病知识及治疗方法所采取的措施是有效的告诉其疼 痛产生的原因消除病人对治疗和疾病本身的恐惧、焦虑和紧张增 加病人的信心使病人更好的配合治疗。

健康教育

1、休息与活动 不稳定气胸应绝对卧床休息，避免过多搬动，因半卧位有利于呼吸，咳嗽排痰及胸腔引流，所以对于血压平稳者取半卧位。如有胸腔引流管，病人翻身时，应注意防止引流管扭曲及脱落。

2、饮食指导 养成良好的饮食习惯，多食粗纤维食物，如蔬菜、水果等。避免便秘，如2日未解大便应采取有效的措施，保持大便通畅，防止排便用力引起胸痛或伤口疼痛。

3、胸腔闭式引流

（1）体位与活动：手术后病人通常采取半卧位，使胸腔容积增大，有利于呼吸和引流。（2）引流装置的位置：为防止引流液倒流入胸腔及利于引流，引流瓶应放在低于病人胸部的地方。（3）保持引流管通畅：妥善固定引流管，留出适宜长度的引流管，以利于病人翻身，同时注意避免扭曲、受压或脱落。（4）引流记录：注意观察引流管的量、色、性状和水柱波动范围，并准确记录。（5）预防感染：在插管，引流排气和伤口护理时，要严格进行无菌操作，伤口敷料每1—2日更换一次，如有分泌物渗湿或污染，应立即更换。（6）拔除导管：引流管未见气泡溢出，病人无胸闷、呼吸困难，可能病人的肺组织已复张；无气体溢出后24小时后再闭管24小时，复查胸片，肺全部复张后可拔管。

4、用药指导 病人疼痛剧烈时，按医嘱给予止痛药，观察止痛效果及可能出现的副作用，胸腔引流的病人，在肺完全复张后可引起胸痛，向病人做好解释，以消除病人紧张心理。刺激性咳嗽较剧烈时，遵医嘱给予适当的止咳药。

5、心理指导 本病起病急骤，病人缺乏足够的思想准备，会因疾病的困扰而焦虑不安，更多因缺乏知识，对排气治疗充满担心、恐惧；病人常困紧张或疼痛而畏惧活动、失眠、烦燥等。要多与病人交谈，鼓励病人说出内心感受，及时解答病人的疑惑，做各种检查前，向病人做好必要的解释，取得理解和配合。病人呼吸困难期间应可能床旁陪伴，积极协助处理病人出现的各种不适症状，以稳定病人的情绪。宣教疾病知识及闭式胸腔引流的目的，消除病人的恐惧及担心。

6疼痛指导 为病人创造安静舒适利于休养的病房环境，指导病人卧床休息，与病人共同分析疼痛的病因，如为引流管刺激所引起的疼痛，教会病人床上活动的方法，如改变体位时，用手固定好胸腔引流管，避免其移动而刺激胸膜，深呼吸，咳嗽或活动时可用枕头或手护住引流管处的伤口，半卧位时，可在引流管下方垫一毛巾，以减轻病人的不适及防止引流管受压，教会病人自我放松技巧，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听音乐、广播或看书看报，以分散注意力，减轻疼痛。

7、健康指导：指导病人遵医嘱积极治疗原发病，充分认识气胸发后的重要性及其意义。保持情绪稳定，注意劳逸结合。在气胸痊愈后的1个月内，避免进行剧烈运动，如跑步、打球、骑自行车；避免拾提重物；避免屏气等用力过度增加胸腔内压；养成良好的饮食习惯，不挑食、不偏食、多进粗纤维食物。保持大便通畅，避免便秘。戒烟。一旦感到胸闷，突发性胸痛或气急则提示气胸复发的可能，应及时就医。

胸腔闭式引流的护理

1、保持管道的密闭和无菌

使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

2、体位

胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。

4、妥善固定

运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。

5、观察记录

观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ML／U，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。

6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

7、拔管指征

48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。

8、拔管后观察

病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状