医疗体系_中国医疗体系

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郑州商都妇产医院医疗质量管理体系

医疗质量直接影响到患者的生命和健康，影响到医院的信誉和综合效益，是评价医院整体水平的核心指标。通过确立标准，实施控制，衡量成效，纠正偏差，达到持续改进医疗质量的目的，在实施过程中 调动了全员职工积极参与的主动性，使大家提高了认识，切实树立以患者为中心，不断提高医疗服务质量是医院发展永恒的主题的观念。对于我院是妇产专科医院这个特点而言，只有把临床路径管理相关制度纳入到医院医疗质量管理体系，在全院范围内构建一个以患者为中心、六个方位(质量文化建设、规章制度建设、组织机构建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设)、三个层次(三级质控组织)的全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程、全员、全面质控的理念，通过发现问题→反馈问题→修正问题→持续改进，如此循环反复，来达到提高医疗质量的目标。加强质量文化建设，树立质量战略意识

1.1 加强职业道德建设，营造良好质量文化氛围

1.1.1 围绕“以患者为中心、以质量为核心”原则，对医务人员积极开展医德医风教育，培养高尚的人生价值观，培育积极的医院文化，树立人本管理思想，充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，增强质量意识、责任意识及标准意识。

1.1.2 积极开展医疗质量年活动，组织全院职工学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术，使医疗质量成为每个医务人员自觉遵守的医疗行为，在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的良好氛围。

1.2 根据医疗质量教育计划,开展全方位、多途径、多层面的质控工作

1.2.1 将国家卫生法律法规、各项医疗护理操作规章制度、病历书写规范、质控评分标准及评估方法等医疗质量的文件汇编成册下发到各科室，组织医务人员学法规、用法规、促正规。

1.2.2 各专业科室根据医疗质量检查发现的质量问题，结合每季度医疗质量统计数据有针对性地进行质量教育及讲评，以讲评促学习，以学习促提高。

1.2.3 为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座，开展质量控制及质量管理培训课程，组织医务人员认真学习《突发公共卫生事件应急条例》、《处方管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》及《医院感染管理规范》等卫生法规及医疗纠纷防范与处理的方法，加强依法行医法制观念，增强防范医疗差错事故的能力。

1.3 加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质

1.3.1 对新进入院医务人员进行岗前培训、考核，加强基础理论、基本操作、基本技能的学习。

1.3.2 认真抓好在岗人员的业务学习，有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点的规范化训练，提高专业技能水平。严格落实各项规章制度，强化监督职能

2.1 健全质量监督、评价与持续改进，使工作规范化、管理制度化、落实常态化：根据国家卫生法律法规如《执业医师法》、《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》等为依据，结合具体实际情况，对落后的规定要不断创新，对频发的医疗缺陷问题，如针对质量管理工作的薄弱环节,制定《急诊管理规范》、《医疗缺陷管理制度》、《差错事故登记、报告、处理制度》等管理制度，组织各部门健全和完善一系列科学的、合理的、易操作的医疗护理规范，健全各级各类人员岗位职责。落实各级医务人员的责、权、利，减小医疗管理中的风险，在制度上加强监管。

2.2 建立各专业质控标准,使操作规范化、评估标准化、落实常态化

2.2.1 制定具体、明确和易操作的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率指标、患者效用指标、病历质量指标等，组织专家制订各项医疗质量检查评分标准，如制定各种医疗文书(门急诊病历、检查申请单、报告单等)的书写规范及评分标准，规范各级医护人员的操作程序、诊疗行为，提高医疗护理文书的水平。

2.2.2 根据二级医院评审制度、卫生部《医院管理评价指南(试行)》，各项工作规章制度、各项技术参数和考核标准等规定，结合医院的特点，整合、修订一套涵盖二级医疗管理(基础质量、环节质量及终末质量)的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准;在质控上强调对质量问题改进措施是否及时，突出对医疗质量的持续改进，形成质控的良性循环。

2.3 严格医疗服务要素的准入管理，防范医疗风险，保证医疗安全

2.3.1 严格各级医务人员的准入管理，医务处定期组织执业医师资格考试和注册，严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有相应的业务水平持证上岗，岗前培训，并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限。

2.3.2 健全各项医疗服务技术应用的准入制度，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入制度，规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术新项目申报论证制度，在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。

2.4 建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利：统一各项诊疗操作《知情同意书》的内容和格式，规范接待和处理患者投诉的工作流程，并规定患者入院时由责任人对患者进行健康教育，介绍医院的规章制度及入院后注意事项，并由主管医师向患者介绍病情、检查项目、诊断、手术方式、治疗方案、注意事项等，在整个诊疗过程中医务人员要随时与患者进行沟通。通过制定职责标准、健全规章制度、建立监督机制、加强行政制约，使医务人员在工作中有章可循、有法可依、有责可查，确保了医疗质量监控与考评工作的顺利实施。

2.5 健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责：构筑一个全员参与、多层次的动态三级医疗质控网络(院级质控、职能部门质控、科室质控)，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。

2.5.1 由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的科室质控小组实施第一级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、患者投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。

2.5.2 第二级质控为与医护质量管理工作有关的职能部门，如信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据;护理部每季度进行一次院内护理质量检查;预防保健科对医院感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好医院感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作;质控科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量、诊断治疗质量、合理用药情况及医生值班在岗情况等。

2.5.3 第三级质控为医疗技术咨询委员会，作为院级咨询、督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。

2.6 突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控：实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对容易发生医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。

2.6.1 针对病历质量监控不到位的情况，加强对病案文书的质量管理，对住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作;②病案室工作人员检查病历的完整性，严格按照《病历退修标准》对有缺陷病历(如资料缺失和记录不全等)及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库;③由临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，质控科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。

2.6.2 实行每月一次的医疗质量查房制度，检查人员由业务副院长及医务科、质控科、护理部、药剂科、控感部门等有关人员组成，主要内容包括：①检查各项规章制度如三级检诊制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况;②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、患者诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重患者抢救是否及时，在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等;③对疑难、危重患者组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学习经验，改正不足，共同提高医疗质量。

2.7 强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确：①运用激励与管理相结合的方式，将每月医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘挂钩，增强质控工作的约束力;②设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励;③建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按《缺陷管理规定》给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，逐级检查，动态监控，一级向一级负责双向反馈，各个环节紧密结合，形成分点、分系统自查互控的闭环监控体系，加大了日常质控工作的督查力度。

2.8 制定单病种临床路径规范，构建单病种质控平台：由对各病种有深入研究、丰富临床经验和较高学术造诣的高职称专家担任单病种首席专家，负责牵头组织单病种治疗规范的制订、设计，定期组织诊疗和科研最新动态的学术研讨会，加强技术创新和学科建设，不断提高医疗技术，发挥优势，形成特色，树立品牌，保证单病种诊疗规范的先进性和示范性。单病种诊疗小组积极开展多学科协作，为患者制定一套具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种临床路径诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到疾病的诊疗过程中，明确各单病种检查诊断质量、疗效判定标准、出院标准、费用成本控制标准，做到合理诊断、合理检查、合理用药，提高了治疗效果，缩短了平均住院日，促进了医疗费用合理化，使患者得到优质、高效、低耗的专科诊疗服务。

加强病种质量管理，针对病种建立全面质量监控体系。医院统计部门定期统计、报告各病种质控信息尤其是病种费用情况;医院质控部门定期向相关临床科室通报主要病种的质控指标，评价医院各病种的诊疗护理质量。健全质量信息体系，加强信息管理系统建设

3.1 收集内部质量信息：①建立友科投诉机制，通过多途径、多层面、多形式收集来自各临床医技科室、职能部门、后勤科室员工反馈的准确、及时的质量信息;②要求科室及医护人员在诊疗过程中严格执行医疗工作请示报告制度;③在质控科网站上开设电子公告板(BBS)形式的医疗质量论坛，为医务人员提供在网上交流医疗质量信息的讨论平台，并有利于质控科实时收集来自医院内部各层面的反馈信息。

3.2 收集外部质量信息：①从有关部门、单位聘请了多名社会监督员，每半年组织召开传媒和社会监督员的座谈会，反馈外界对医疗质量方面的意见建议。②每季度开展门诊及住院病员的问卷调查工作，每半年组织召开患者或患者家属的座谈会，认真分析和评价患者满意度的调查结果，及时了解患者对医院的需求和查找质量隐患。同时建立患者投诉制度，医务处设立医疗质量投诉电话。

3.3 加强信息管理系统建设，提升医疗质量管理水平：利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控，根据医疗质量改进和风险回避计划建立计算机医疗缺陷监控及环节质量警示分析系统，随时准确地报告相关的医疗服务过程，加强各医疗环节缺陷的防范，使医院质量管理网络化、信息化、数字化，提高了质控的效率与水平。如病案质检室工作人员利用病历质量检查系统实时监控每份出院归档病历的质量，各科室医务人员在计算机工作站跟踪监控具有时效性的诊疗、临床用药、手术、有创检查的过程，并可以实时采集、传递、反馈及数字化处理各种医疗质量信息，提高了对质量问题的预警与应变能力。