医院评审基本知识_等级医院评审基础知识

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医院评审基本知识

1、院长是医院医疗质量管理和综合目标、安全管理的第一责任人，院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施；科主任是科室医疗质量管理和综合目标、安全管理的第一责任人，做到有计划、有实施、有评估、有整改。

2、认真执行医疗质量和医疗安全的13项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查制度。

3、应当熟知的关键制度：处方制度、转院制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、手术审批制度、手术分级管理制度、医疗过失报告制度、传染病登记及报告制度、业务学习制度、抗菌药物临床应用指导原则、危急值报告制度、医师外出会诊管理规定、医疗投诉处理预案、青川县人民医院转院检查与治疗审批程序、青川县人民医院围手术期管理规定、工作职责和岗位职责等。

4、应当熟知的法律法规： 《执业医师法》1999.5.1 《医疗机构临床用血管理办法》1999.1.5 《医疗事故处理条例》2002.9.1 《侵权责任法》2010.7.1

《突发公共卫生事件应急条例》2003.5.9 《医疗废物管理条例》2003.6.16 《传染病防治法》2004.12.1 《抗菌药物临床应用指导原则》2004.10.9 《麻醉药品和精神药品管理条例》2005.11.1 《医师外出会诊管理暂行规定》2005.7.1 《医院感染管理办法》2006.9.1 《处方管理办法》2007.5.1 《医师定期考核管理办法》2007.5.1 《护士管理条例》2008.5.125、10项一票否决提醒条款：

（1）《医疗机构执业许可证》无效的；

（2）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；或抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业的；

（3）执业的医师或护士未注册的；或实际执业地点与注册地点不一致的；

（4）超出诊疗科目执业的；或执业的医生或护士超范围执业的；

（5）对外出租、承包科室的；（6）发布虚假、违法医疗广告的；（7）非法自采自供临床用血的；（8）发生遗弃病人事件的；

（9）套取、骗取医保基金的；

（10）医院评审达标上等时，违反规定与营利性机构签约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的；

6、33项倒扣分提醒条款：

（1）核心制度缺失一项倒扣10分；

（2）普通病房实际床护比未到达1:0.4的要求的，倒扣20分；

（3）未按要求开展对口支援等指令任务的（包括支援、受援单位双方，以及三州流动医疗工作）,倒扣20分；

（4）未开展住院医师规范培训工作的，倒扣20分。（5）医生私自外出出诊治病人的，倒扣5分；（6）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分；

（7）无准入资格，开展相应临床技术项目的，每发现一例，倒扣10分；

（8）急救设备不能保证完好的，倒扣20分；（9）值班人员未在岗的，倒扣10分；

（10）急诊科及救护车必备急救仪器设备不能正常使用或急救药品数量品种效期不合格的，倒扣20分；

（11）医院药事管理工作和临床用药有违法或严重违规行为的（为开展抗菌药物临床应用专项整治活动，包括三级

医院抗菌药物品种超过50种，二级医院抗菌药物品种超过35种），倒扣10分；

（12）有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作的，倒扣5分；

（13）使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况的，倒扣20分；

（14）擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分；

（15）静脉用药调配中心（室）不符合规定的，倒扣5分

（１６）配药发放未认真执行核对制度的，倒扣5分；（17）消毒供应室中心基本设备配臵不符合要求的，倒扣10分；

（18）复用医疗器件的包装质量不符合，包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳的，倒扣5分；

（19）发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报的，倒扣20分；

（20）二级以上综合医院未建立传染科的，倒扣10分；（21）发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到

100%的，倒扣10分；

（22）医生未书写门诊病历的，倒扣10分；（23）医生未书写急诊病历的，倒扣10分；（24）医院无急诊观察记录的，倒扣10分；

（25）发现丙级病历的，倒扣10分（26）丢失病案的，倒扣10分；

（27）无医用氧舱安全检查合格证或上岗证过期的，倒扣5分；

（28）无主管部门签发的射线装臵使用许可证或许可证失效的，倒扣10分；

（29）无放射源管理安全措施的，倒扣5分；（30）向科室或医务人员下达创收指标的，倒扣5分；

（31）设臵账外账、“小金库”的，倒扣5分；（32）实行开单提成的，倒扣20分；

（33）有违反卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”廉洁行医规定的，倒扣20分；

卫生部“八不准”

一、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。

二、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。

三、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。

四、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。

五、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

六、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。

七、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。

八、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

四川省卫生厅“五不准”

一、医务人员不准索要或收取病人及家属的“红包”。

二、不准收受各种名义给予的回扣。

三、不准开单提成，推销药品、医疗用品。

四、不准推诿病人，无故拒绝诊治。

五、不准对法定传染病疫情等突发公共卫生事件隐瞒、缓报、谎报。

7、医疗质量关键环节常包括：危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业

务技术管理等；重点部门和重要岗位常包括：急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等，主要针对院感高发区管理。

8、医疗质量管理和综合目标、安全管理责任追究制度的主要精神是：医院和科室对发生的医疗缺陷、争议、目标任务完成情况，进行原因分析、确定性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等。

9、为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导主要包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

10、常用法律法规基本常识：

（1）《执业医师法》规定：医师分执业医师、执业助理医师两级，划分为：临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生四类。

（2）《执业医师法》的基本内容：A加强医师队伍建设，提高医师职业道德和业务素质，保障医师合法权益，保护人民健康；B建立了两个核心制度即：医师资格考试制度、医师执业注册制度；C制定了执业规则；D建立了考核和培训机制；E对执业医师作出了法律责任的规定。

（3）《医师定期考核管理办法》规定：每2年一个考核周期；考核程序分为：一般程序、简宜程序；符合简宜程序的医师：①5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录；

②12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录；③省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

（4）《医师定期考核管理办法》规定：国家实行医师行为记录制度，记录医师良好行为和不良行为，作为医师考核的依据之一；考核不合格医师卫生行政部门可采取：A暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；B暂停执业活动期满，再次考核：考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升、对再次考核不合格的，注销注册，收回医师执业证书。

（5）医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故分为4级11等。（一级：甲、乙等；二级：甲、乙、丙、丁等；三级：甲、乙、丙、丁、戊等；四级：未分等）

（6）《传染病防治法》传染病分类、报告时限、报告程序？

A分甲、乙、丙3类。甲类（2种）：鼠疫、霍乱；乙类（25种）：丙类传染病（10种）

B传染病责任疫情报告单位和人员：各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构，均为责任报告单位；其执行职务的人员均为责任报告人员。

C报告时限：甲类和乙类中非典、肺炭疽、脊灰（06年

新增）禽流感的病人、疑似病人，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，2小时内报告；对其他乙类、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，24小时内报告（06年修改）。

D报告程序：责任报告人→疫情管理办公室→网络直报及区CDC.(7)发现突发公共卫生事件时，应在2小时内报告卫生行政部门。指下列4种情形之一：①发生或可能发生传染病暴发、流行的；②发生或可能发生不明原因的群体性疾病的；③发生传染病菌种、毒种丢失的；④发生或可能发生重大食物和职业中毒时间的。

（8）《医院感染管理办法》要求：A经调查证实发生下列情形：5例以上医院感染暴发、或导致患者死亡、或导致3人以上人身损害后果，应于12小时内报告卫生行政部门；B发生下列情形：10例以上医院感染暴发事件、发生特殊病原体或新发病原体得医院感染、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，应在2小时内报告。

（9）医疗废物包括：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物。医疗废物的处理原则：分类收集，密封转运，集中处臵。对高危险性废物（病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等），应先行压力灭菌，再按感染性废物收集处理。

（10）三基三严的内容：基础理论、基本知识、基本技能；严格要求、严密组织、严谨态度。

（11）输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对的项目：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符号标准的输血器进行输血。

11、住院病人十大安全目标

(1)严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

(2)严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

(3)严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

(4)严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

(5)提高用药安全。

(6)建立临床实验室“危急值”报告制度。(7)防范与减少患者跌倒事件发生。(8)防范与减少患者压疮发生。(9)主动报告医疗安全（不良）事件。(10)鼓励患者参与医疗安全。

消毒供应中心“二规一标”内容：管理规范；清洁、消

毒及灭菌技术操作规范；清洁、消毒灭菌效果监测标准。