全民中老年身体状况调查表_身体状况调查表

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全民中老年人身体状况调查表

为更好的了解中老年生活质量，身体健康状况，大力普及健康知识，特举行本次中老年人有奖健康查询拜访活动，望广大中老年朋友积极参

与监督：

日期编号

现身体情况：

□ 高血压□ 高血糖□ 高血脂

□ 冠心病□ 中风□ 心绞痛

□ 支气管哮喘□ 便秘□ 慢性支气管炎

□ 慢性胃炎□ 骨质疏松□ 痛风

□ 风湿□ 失眠□ 多梦

□ 夜尿多□ 嗜睡□ 尿失禁

□ 前列腺增生□ 心律不齐□ 视力模糊其他疾病：

1，您1周有几天进行身体锻炼：

A、5天及以上 B、4天 C、3天 D、2天 E、1天及以下

2，经常进行的体育运动项目为：

A、随便走走B、跑步C、登山D、太极拳E、球类运动

F、体操G、健身舞H、游泳I、其他________________

3、您会定期去病院做身体检查吗？

A、会B、不会

4、您有身体不适时，您会及时去病院看大夫吗？

A、会B、不会

5、您会去关注一些老年人健康养生知识吗？

A、会B、不会

6，您获取健康知识、健身要领的途径有哪一些？

A、专业人员传授B、朋友介绍C、平常积累的经验

D、阅读健康书籍及报纸E、电台广播

F、通过电视节目了解和掌握G、听相关讲座 H、医疗机构

7，您认为您需要健康指导吗?

A、是B、否

8，您对自己的健康通常是如何调理的？

A、药物 B、保健品 C、营养补品 D、一样平常饮食 E、运动 F、任其天然

9，您每月用于健康的投资是多少？

A、小于300元 B、300—600元 C、600—1000元 D、1000元以上

10，看病就诊时，您选择病院的首要标准是什么？

A、价格合理B、交通便利C、病院环境优越

D、大夫水平高E、服务态度好F、医疗设备先进

G、听广告宣传F、能报销

谢谢您的参与调查，本次活动礼品将由员工统一发放至您的手中！

调查对象签字：

工作人员签字：

2011年月日星期