第十一章 重症监护室病人护理常规1_重症监护室护理常规
第十一章 重症监护室病人护理常规1由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“重症监护室护理常规”。
一、外科疾病手术前后的护理
【术前护理】
1.配合医生为病人做全面检查，手术前常需做血、尿、便常规、出凝血时间、血型及肝、肾、心、肺功能等检查，以了解病情及身体器官的功能状态。
2.评估病人的身心状况，找出护理问题，制定护理计划。大多数病人对即将手术表现出害怕、紧张和不安，呈现焦虑状态和恐惧心理。护士应鼓励病人表达出害怕及担心的事项，耐心、细致地解释病人提出的问题，以通俗易懂的语言，结合病人的病种，深入浅出地讲解治疗疾病的有关知识、麻醉方式以及手术后的注意事项。对手术可能留置的氧气导管、引流管、胃肠减压管、胸腔引流管等的重要性均要作详细介绍，同时还可邀请已手术过的病人介绍经验，从而帮助病人正确认识疾病，增强手术的信心。
3.手术前一日准备
（1）皮肤准备 目的是彻底清洁皮肤，避免手术后伤口感染而影响愈合。协助病人剪指甲，手术前一日手术区域按备皮范围剃去毛发，清洁皮肤。指导病人全身沐浴、洗头。备皮前应先检查手术区皮肤是否完整，有无皮疹，破溃、感染等，备皮动作要轻，避免刮伤皮肤，同时要注意勿使病人受惊。
（2）药物过敏实验 手术前1-3日根据术后可能使用的药物做好药物过敏实验并记录。过敏实验阳性应在病历上做醒目标记，并通知主管医生。
（3）胃肠道准备 按手术部位、范围及麻醉方式给予不同的肠道准备。一般手术可服用酚酞2片或给予甘油灌肠剂1支灌肠，以排除粪便，避免手术麻醉后因肛门括约肌松弛，排便于手术台上造成污染，并可减轻术后腹胀和便秘。但对急诊手术病人一律免予灌肠。常规术前12小时禁食，4-6小时禁水，防止麻醉或手术过程中呕吐物误吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。结、直肠手术的特殊肠道准备见直肠癌手术护理。
（4）饮食 术前1日晚餐嘱病人进清淡饮食，晚12时禁食，手术前4-6小时禁水（胃肠道手术准备参考直肠手术一节）。
（5）病情观察 测体温、脉搏、呼吸、每日4次，注意观察病情变化。如有发热、上呼吸道感染症状、手术区域皮肤化脓感染、女病人月经来潮等应及时与主管医生联系。
（6）配血 根据不同手术情况，备好足够是血液制品。
（7）保证休息 护士要保存病室安静，各项治疗操作动作轻柔，为病人创造良好的休息睡眠环境。睡眠欠佳者可遵医嘱应用镇静剂。
4.手术日晨准备 手术前根据不同要求，为病人放置胃管和/或尿管，并做必要的解释工作。督促不需放置尿管的病人排空膀胱。病人应取下义齿、眼镜、手表及发夹、耳环、项链等饰物，交病人家属妥善保管。术前半小时给予麻醉前用药，注意用药不要过早或过晚，以增强麻醉效果，使病人情绪安定。将病历、X线片、CT片、MRI片及术中用药等手术所需物品带入手术室。
5.手术后用物准备 根据不同部位手术要求，铺好麻醉床，准备术后用物，如全麻护理盘、氧气、吸引器、胃肠减压器、引流袋及监护仪等。
【术后护理】
1.妥善安置病人 病人返回病室后，一般需要由3人以上合作将其搬运至床上。一手托住病人的头部，另两人分别站于病人两侧，用布兜托起病人至床上，撤走平车。搬运病人时应保护引流管及输液管，动作轻稳、协调一致，避免因体位改变引起呼吸及血压的改变。随后立即测量血压、脉搏、呼吸并记录，根据医嘱连接氧气、胃肠减压、尿管、引流袋等。询问了解手术中有无发生可能影响手术恢复的情况及合并症、术后需要观察的特殊症状、需要立即执行的医嘱等。
2.保持正确体位 根据不同的麻醉方式及手术部位采用相应体位。全麻未完全清醒者应平卧位头偏一侧，使口腔中分泌物或呕吐物易于流出；硬膜外麻醉术后应平卧位6小时，以防脑脊液自穿刺点渗出引起头疼；病人麻醉清醒后或腹部手术后6小时一般采取半卧位，易于使膈肌下降，同时降低腹壁张力，减轻疼痛。其他根据手术部位和各专科特点决定卧位。协助病人定时翻身变换体位，鼓励早期活动。
3.麻醉清醒前的病人可能出现烦躁不安，有拔管、坠床等危险。为保障病人安全，护士应给病床加床档，必要时使用约束带或根据医嘱给予适量的镇静剂。
4.病情观察
（1）呼吸系统 由于麻醉药物的作用，病人下颌关节部位的肌肉松弛，易发生舌后坠而阻塞气管或因痰液及口腔分泌物聚集在喉头、气管而阻塞气道。病人未完全清醒前，一般在病人口腔内放置导管以免舌后坠阻塞气道，并有利于气道分泌物的吸出。护士应严密观察病人的呼吸情况，评估病人的呼吸速率、深度及性质。呼吸浅慢是呼吸困难的早期征象。待病人完全清醒并恢复吞咽发射后可拔除导气管。
（2）心血管系统 注意评估病人血压的变化，脉搏是次数、强弱、规律以及呼吸次数和性质。病人血压、脉搏、呼吸的变化能够提示有无出血及休克征象。血管疾病手术后应观察远端动脉搏动的情况，及早发现有无血栓形成。
（3）泌尿系统 1.留置尿管：注意尿袋内有无尿液。严格按照无菌操作原则倾倒尿液，必要时记录尿量。尿管位置不当、尿液浑浊有异状物及引流管打折均可导致尿液排出不畅，发现问题及时查找原因，作出相应处理。长期留置尿管在拔出前应先夹闭，定时开放，以训练膀胱括约肌的功能，待恢复后方可拔出。拔管后如果病人每次尿量少且每隔15-30分钟解出30-60ml尿液，表明有尿潴留，应再予留置尿管。如果病人主诉有尿频、尿急、尿痛及排尿时有烧妁感，可能有泌尿系感染，应急查尿常规，根据医嘱行必要处理。2.未留置尿管：手术后6-8小时如果病人不能自解小便，应检查病人耻骨联合上缘膀胱是否胀满。有无不适感，评估病人是否有无尿潴留。如果有尿潴留应先采取诱导方式，如听流水声、温水冲洗会阴等；确实不能自解小便的病人，予以留置尿管，待膀胱括约肌功能恢复后可拔除尿管。
（4）消化系统 如术后6小时无麻醉反应即可少量进水及流质。另外由于腹部或盆腔手术病人肠蠕动的恢复需要24小时左右，消化道手术的病人肠蠕动恢复需要数天时间，护士可询问病人有无排气及排便，并可用听诊器听诊肠鸣音来评估肠蠕动恢复情况。非消化道病人可先进半流质，再进普食。消化道手术病人要根据医嘱严格掌握进食时间。指导病人进食高热量、低脂肪、富含维生素、易消化的食物。在禁食输液期间应根据病人输液的量、成分，合理配制液体，严格按配伍禁忌原则及无菌操作要求，以保证准确及时治疗。对已进食而又缺少活动、每日液体摄入量低于1200ml、以前有便秘的病人应注意评估有无便秘发生。给予适当饮食指导，必要时给予缓泻剂。如果出现大便不能自解，应根据情况给予缓泻剂或关于灌肠剂，以使干硬大便排出。
（5）神经系统 应注意观察病人瞳孔大小，对光反射的强弱及意识的变化，及早发现病情变化。下丘脑的损伤可使病人的体温、心率、血压及水电解质情况发生变化，应及时通知医生做必要的护理。脊髓手术病人应注意评估下肢感觉、运动的恢复情况，制定肢体功能锻炼计划，使病人及早康复。
5.引流管护理 外科手术病人经常放有引流管，护士要明确各种引流管放置的位置及作用。妥善固定和保护引流管以保障引流通畅及引流的有效性，防止脱落。定时观察引流物的颜色、性质及量。引流物量大或颜色鲜红须立即通知医生。
6.伤口的护理 定时查看敷料，观察是否有出血及不正常的分泌物，敷料被侵湿时要注意其颜色、性质及引流液的量，及时更换并做好记录。手术后伤口疼痛给病人造成很大的痛苦，疼痛的原因与手术部位、创伤大小、病人年龄及对疼痛的耐受力、心理社会文化背景等有关，因此护士应正确评估伤口疼痛的性质、程度及持续时间，找出影响疼痛的因素，运用有效方法减轻或解除病人疼痛。如病人翻身、咳嗽时应指导病人保护伤口、变换舒适卧位等。目前对疼痛的正确认识是“病人无需忍受不必要的疼痛，其有权利使自己免予疼痛”。因此对医护人员而言，解除病人的痛苦非常重要。
7.心理护理 如果手术使病人丧失身体的某些部位，如乳房切除，截肢等；或造成外观改变，如结肠造瘘，开颅手术后偏瘫、失语、病人会表现出各种不同的情绪反应。护士应鼓励病人树立信心，战胜疾病。
二、体外循环手术后护理
【术前护理】
1.按胸外科术前一般护理常规。
2.从决定手术日起，每日测体温2次。防止受凉，做好术前心理护理及解释工作，并称体重。
3.术前1日起书写护理记录，术前晚灌肠1次。
【术后护理】
1.麻醉未清醒前，平卧位头偏向一侧，应有专人护理，待清醒后，给半卧位。
2.测血压、脉搏、呼吸、拔管前或病情不稳定者15-30分钟测1次，拔管后30-60分钟测1次。术后体温上升到36.8-37度，腋下及腹股沟置冰袋降温。
3.未恢复自主呼吸前，继续用气管插管辅助呼吸。注意保持适当的呼吸深度及节律（16-20次/分）。自主呼吸恢复良好时，改用鼻道管吸氧。保持呼吸道通畅，给拍背、协助排痰。
4.每小时测尿量（成人每小时30-50ml），6小时总结1次出入量。必要时测尿比重，记录24小时出人量3-5日。儿童每小时每公斤体重1-2ml。
5.严密观察生命体征，注意神志、瞳孔大小、皮肤颜色、温度、肢体活动等。如有异常，立即通知医生。
6，保持引流管通畅，注意引流液的性状及量。引流袋术后12小时内为血性，12小时后为淡红色，24小时后为淡黄色。术后2-3小时成人每小时引流量超过200ml，或术后3-6小时内每小时引流量大于100ml，引流液温度升高、颜色鲜红、黏稠，应疑为活动性出血，应立即通知医生。
7.测量中心静脉压，如发现中心静脉压有异常，应立即通知医生。8.静脉输液滴速一般20-40滴/分。
9.注意第一次大便情况。术后3日无大便者，采取适当的通便措施。10.化验检查 包括尿常规、血常规、肝、肾功能、血气分析（正常值PH7.35-7.45；氧饱和度96-100%；动脉氧分压80-100mmhg）。
11.术后并发症的观察 当引流量过多或引流量突然减少，或补足血容后仍出现难以解释的低血压，而病人有烦躁、发绀、尿少、低血压、心率快和中心静脉压偏高时，应考虑心包填塞。
12.不同疾病手术后应有重点观察
（1）动脉导管未闭术后，可有反应性血压增高及心率增快表现。如血压高于140/100mmHg或比前增高30mmHg以上，应通知医生，防止高血压脑病出现。注意观察有无喉返神经损伤，如声音嘶哑。
（2）冠状动脉搭桥术后，一定要注意血压1和心率的变化，一般血压保持在70-100mmHg，心率60-100次/分,血压过高易引起出血。
（3）人工瓣膜置换术后，要经常听诊心音，通过心电监护仪密切注意心房、心室搏动情况。如发现心室纤颤，及时通知医生，并配合医生除颤抢救。密切观察生命体征及神志、意识、肢体循环情况，有无小血栓脱落症状等。使用抗凝药期间，密切注意有无出血倾向，如有血尿、牙龈出血、皮肤黏膜淤血斑以及女病人月经量增多或栓塞偏瘫等并发症出现，及是通知医生。
三、休克
休克是一种急性微循环障碍所致的临床综合征，是机体组织处于灌注不足的状态，引起细胞缺氧和代谢功能异常，最终导致组织器官的不可逆损伤。
【理评估护】
1.病史 立即询问休克有无创伤、出血、感染等病史。
2.休克症状 血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔、意识等，皮肤、面色、口唇及四肢末梢循环等情况。
3.尿量、尿比重，血液酸碱度等变化。
4.心理社会反应 休克的强烈刺激，抢救措施繁多，患者及家属易产生恐惧、焦虑、紧张、烦躁不安等情绪。
5.辅助检查 测定中心静脉压、红细胞计数、血红蛋白、动脉血气分析等。
【主要护理问题】 1.体液不足 2.活动无耐力
3.有皮肤完整性受损的危险 4.焦虑与恐惧情绪
【护理措施】
1.迅速建立静脉通道，补充血容量，积极止血，有手术指证者做好术前准备，合理调节输液滴速。
2.根据病情采取休克体位，平卧或将头和脚各抬高20-30度，心源性休克取半卧位。
3.保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，备好舌钳、吸痰器或气管切开包。4.密切注意血压、脉搏、脉压、中心静脉压等血流动力学变化，观察每小时尿量，监测尿常规、尿比重、肾功能、血氧饱和度、血气分析，做好详细护理记录。
5.置患者于安静、温度适宜的房间，给予心理支持，消除恐惧和焦虑情绪。6.病情许可，护理应翻身、叩背，预防压疮（参见昏迷护理常规）。7.用药观察 使用大剂量多巴胺、垂体后叶素等血管收缩剂，应选用管径大、血流快的血管，严密观察血压，严格控制滴速，最好用输液泵控制速度。【健康指导】
1.指导患者如何配合治疗与护理。
2.告诉家属护理方案及配合事项，做好患者的心理支持。3·患者度过休克期病情平稳后，讲解有关疾病知识。
【护理评价】
1.静脉通道建立及时，血管选择适宜，快速恢复有效循环血量，用药观察及时，积极配合医生抢救。
2.保持呼吸道通畅，给氧、吸痰等各项护理措施到位。3.患者心理得到有效支持，护理并发症减少到最低程度。4.护理记录及时、完整、准确。
5.急救药品、物品准备充分，患者发生意外抢救及时有效。
四、急性心力竭
急性心力衰竭指心脏在相对短的时间内心肌收缩力显著降低和心脏负荷急骤增加或心脏舒张功能严重障碍，导致机体循环和/或肺循环急性淤血及组织器官灌注不足的临床综合征。
【护理评估】
1.病史 注意询问有无引起心力衰竭的诱因和病因，有无输血、输液过快等病史。
2.评估脉搏频率、节律变化；呼吸频率、节律、深度；有无气短、呛咳、咯出粉红色泡沫痰、呼吸困难等。
3.皮肤的颜色、温度、湿度、紫绀程度。
4.心理反应 焦虑、恐惧情绪，或因极度呼吸困难烦躁不安有窒息感。5.辅助检查 X线心影扩大，肺毛细血管平均压上升，心排血指数降低。
【主要护理问题】
1.活动无耐力 2.睡眠紊乱
3.有皮肤完整性受损危险 4.焦虑与恐惧情绪
【护理措施】
1.绝对卧床，取端坐位或半卧位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢轮扎，严密观察病情，注意患者安全，防止坠床。
2.高流量吸氧，流量4-6L/min。咳嗽加剧、出现粉红色泡沫痰时，湿化瓶换30%-50%酒精，可用面罩或气管插管加压给氧。3.遵医嘱给予吗啡等药，用药应注意观察神志、血压、有无呼吸抑制等变化。4.严格观察心率、心律、血压、呼吸、每小时尿量，正确记录24小时出入量，及时填写病情记录。
5.给患者心理支持，减轻患者的焦虑情绪。6.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
7.根据患者的中心静脉压、尿量等调节患者的输液速度，以防发生急性肺水肿。
8.应用强心剂（如洋地黄）时，注意有无恶心、呕吐、厌食、中毒、头疼、失眠、眩晕、黄视、绿视、心律失常等中毒症状。按医嘱给予扩血管药物，尽量避免从中心静脉给药，注意观察周围血管注射局部有无外漏引起的组织坏死，观察用药效果及副作用。
9.保持床铺清洁、平整、注意保暖、翻身，水肿部位应轻握轻碰。10.饮食宜清淡、低盐（限2g/d）、易消化，少食多餐，保持大便通畅。
【健康指导】
1.避免各种诱发因素，如受凉、发热、疼痛、焦虑、紧张、发怒、饮食不当等，不饱食，不食刺激性食物，饮食低盐、清洁易消化。
2.嘱患者输液前主动告诉护士自己有心脏病史，便于输液中控制滴速。3.指导患者学习疾病预防知识和急救、自救措施，说明保持大便通畅的重要性。
4.指导患者坚持服药，不可自行减药或换药，有不良反应及时就诊。
【护理评价】
1.患者治疗护理措施到位，观察病情及时。
2.患者情绪稳定，患者能获得身心两方面休息，皮肤保持完整，无护理并发症。
3.患者和家属了解常用药物的剂量、副作用及不良反应症状；了解急救、自救的措施；睡眠、饮食符号要求。
4.急救药品、物品准备充分，患者发生意外抢救及时。
五、急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭是指因呼吸阻塞性病变、肺组织病变、胸廓胸膜病变、神经中枢及神经肌肉疾病等，在短时间内引起严重气体交换障碍，生产缺氧和/或二氧化碳潴留。
【护理评估】
1.病史 常诱发于严重休克、感染、创伤、大手术等基础疾病。2.呼吸频率、呼吸困难程度、唇、指（趾）发绀程度、呼衰类型。3.评估患者神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。4.心理社会反应 患者及家属的焦虑、悲观情绪。
5.辅助检查 胸部X线片有两肺浸润性阴影、血气分析异常。
【主要护理问题】
1.急性呼吸衰竭应绝对卧床休息，定时通风，室内空气新鲜、保持适宜的温度、湿度。
2.鼻导管、鼻塞、面罩给氧。I型呼吸衰竭予高浓度吸氧、根据血气调节氧流量；II型呼吸衰竭予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min。3.严密观察病情并及时记录。
4.定时监测血压、脉搏、心率、心律、体温、瞳孔变化。
5.严密观察神志，呼吸频率、节律。深浅的变化，有无发绀，如有异常及时通知医生。
6.监测动脉血氧饱和度，注意血气分析，及时发现各种酸碱紊乱。7.观察神经系统的表现 如头痛、神志、精神异常、瞳孔等，及时发现脑水肿及颅内压增高。
8.观察痰量及性状 痰量多、黄稠，通知医生，留标本送检。
9.保持呼吸道通畅 鼓励患者咳痰，变换体位，翻身叩背，促使痰液引流。不能自行排痰者，定时雾化，及时吸痰。
10.给予富有营养、高蛋白质、易消化饮食。原则上少食多餐，不能进食者给予鼻饲保证足够热卡及水的摄入。
11.用药观察 使用兴奋剂有无出现呼吸过快、面色潮红、出汗、呕吐、烦躁不安、肌肉颤动、抽搐等；使用5%碳酸氢钠时，有无二氧化碳潴留表现；使用脱水剂、利尿剂。注意观察疗效；静脉输液不宜过快、过多。12.长期卧床者，做好皮肤护理、生活护理，准确记录出入量。
13.备好抢救物品、药品 如气管插管、气管切开包、人工呼吸机、吸痰器、强心剂、呼吸兴奋剂等。14.应用呼吸机患者的护理
（1）严密观察 a.观察患者自主呼吸的恢复和均匀程度，以便适当调节呼吸频率、潮气量、呼吸时间比率。b.有无自主呼吸，与呼吸机是否同步，注意管道衔接处有无漏气扭曲。c.观察体温、脉搏。呼吸、血压、神志、瞳孔的变化。
（2）保持呼吸道通畅 掌握适宜的氧浓度，及时吸痰，防止痰栓形成，注意防止套囊脱落。
（3）预防并发症 注意呼吸道湿化，防止异物阻塞而窒息；严格无菌操作，做好呼吸管道的清洁、消毒、灭菌。【健康指导】
1.向患者及家属讲解疾病有关知识，减轻或消除患者的恐惧心理，取得配合。
2.教会患者有效咳嗽、排痰及呼吸运动，学会非语言交流的技巧。3.遵医嘱正确用药，合理饮食、睡眠，增强体质，防止呼吸道感染。【护理评价】
1.呼吸道保持通畅，观察病情及时，护理记录完整。2.尽可能减少并发症，获取足够水分和营养。
3.清醒患者能作有效的深呼吸运动和有效咳痰，掌握非语言交流技巧。4.急救物品、药品准备充分，患者发生意外抢救及时。
5.患者及家属能知晓呼吸道感染的预防知识，患者及家属能采取有效方法应付焦虑，配合治疗。
6.护士掌握呼吸机应用参数、报警原因及简要排除法。
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