医疗保险参保缴费凭证申领书_参保缴费凭证委托书

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《医疗保险参保缴费凭证》申领书

日照市社会医疗保险事业处:

本人将离开到外市/外省就业，现申请领取在本地参保缴费期间的《参保凭证》。

姓名：___________ 个人编号：______________

参保单位（章）：

申请人（签字）：

经办人：

联系电话：

联系电话：

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