压疮诊疗及护理规范_压疮的诊疗及护理规范

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压疮诊疗及护理规范

一、压疮的定义

压疮临床上常称为褥疮，是由于身体的局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。目前倾向于将其称为压力性溃疡。

二、压疮发生的原因与诱因

（一）力学因素：造成压疮的主要力学因素是压力、摩擦力和剪力。

（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。

（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。

（3）剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。

2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。

3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。

4.受限制的病人：使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。

三、压疮的好发部位：

好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，以及皮肤皱褶处，如臀部、髋、骶尾部、耳廓、枕骨结节及肩胛部和足跟等处，其中以髋部和骶尾部最多见。

四、压疮的分期与临床表现

1.淤血红润期 为压疮初期也称Ⅰ度压疮，表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热、麻木或触痛。判断标准为：解除对该部的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变，该期损伤仅限于表皮。

2.炎性浸润期 也称Ⅱ度压疮，此期损伤延伸到皮下脂肪层。红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受损皮肤因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，并有大小不一的水泡。水泡破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

3.溃疡期 也称Ⅲ度压疮，静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。根据组织坏死程度分为：浅度溃疡期和深度溃疡期，前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后形成溃疡。后者严重，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。

五、压疮的治疗及护理

1.淤血红润期 此期护理关键：应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。主要的措施为:增加翻身次数，避免局部过度受压，避免摩擦力和剪刀力。也可采用湿热敷、红外线灯或烤灯照射等方法促进局部血液循环。由于此时皮肤已受损，故不提倡局部按摩，防止进一步的损害。2.炎性浸润期 此期护理重点于保护皮创面肤，避免感染。除继续上述措施避免损伤继续发展外，还须保护已受损皮肤避免破溃，小水泡可加盖厚滑石粉包扎，以减少摩擦，促进水泡自行吸收；大水疱应用无菌注射器经消毒皮肤后，将水泡内渗液抽出，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。已破溃、露出创面的水泡，则应消毒创面及创周皮肤后，用无菌敷料包扎，红外线灯或烤灯局部照射。

3.溃疡期 治疗护理要点：为解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。主要措施包含局部伤口的护理以及支持措施。如增进营养及减轻皮肤压力，尤其是伤口局部要避免所有压力。局部伤口的护理措施有:应根据伤口情况，按外科换药法处理。创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复。

六、压疮的预防

预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。1.避免局部组织长期受压

(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗

（3）床铺要经常整理，及时更换被服。

避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上，严禁使用破损的便盆。3.增进局部血液循环 经常查看受压部位，定期用50%乙醇或红花酒精按摩。