上半年病历质量检查情况通报_病历质量检查情况反馈

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医疗质量检查通报

2014.01—2014.06月病案质量分析通报

一、总体情况。2012.10—2012.12月病案共有归档病案2451份。共查2437份。

二、评价与分析

1、通过多次检查、反馈和处罚，各种病案总体上有一些进步。

2、在已经抽查的2437份病案中，主要存在的问题是抗生素的合理使用。

3、病案的字迹潦草问题仍然没有改正。

三、此次抽查中存在的问题：

1、检查报告单未按时间顺序张贴，个别病历中辅助检查项目无内容。

2、出院病历未按程序整理。

3、个别病历中鉴别诊断无鉴别内容。

4、手术同意书未签年月日。

5、部分病历字迹潦草。

6、出院记录无主治医师签名。

7、首次病案记录无上级医师签名。

8、会诊记录中无会诊日期、会诊意见及会诊医师签名。

9、主诉与第一诊断不符。

10、病历中输血治疗同意书未填姓名、性别、年龄等内容。