8。1化疗前静脉的评估及药物渗漏的处理（推荐）_静脉输液药物渗漏

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化疗前静脉的评估及药物渗漏的处理

静脉是将血液从身体各部分送回心脏的血管，其始于毛细血管，终于右心房。静脉管壁结构分为内膜、中膜和外膜。四肢的浅静脉常被用来进行普通药物的静脉输入。化疗是治疗恶性肿瘤的方法之—，如果经外周静脉输注化疗药物，可能导致以下不良后果：化疗药物的强刺激性及多疗程治疗，导致静脉内膜的炎症；化疗药物外渗可造成局部疼痛及组织溃疡、坏死；多疗程的反复静脉穿刺可给病人的静脉带来物理性损伤并留下瘢痕；多疗程的化疗和穿刺会导致肿瘤病人的后期治疗没有外周静脉通路，造成病人恐惧治疗的不良心理状态。因此，作为一名肿瘤科专科护士，在执行静脉化疗的过程中，只要求穿刺准确、输液时穿刺针不脱由血管是远远不够的。只有充分掌握静脉的解剖结构，各种静脉穿刺工具及静脉导管的特点，掌握化疗药物对静脉的化学性损伤和外渗的特性，才能对肿瘤病人化疗的静脉通路作由循证合理的评估和选择。

一、静脉解剖(一)浅静脉

1．上肢静脉 上肢常用于输液的静脉有头静脉、贵要静脉、肘正中及手背静脉。

(1)头静脉：起于手背静脉网的桡侧，于腕关节桡侧上行至前臂，沿前臂桡侧上行，至肘窝处通过肘正中静脉与贵要静脉相连(图15-1)，于上臂外侧沿肱二头肌外侧上行．经三角肌与胸

大肌肌间沟，在锁骨下静脉穿过深筋膜，汇入腋静脉或锁骨下静脉。头静脉直径药脉mm，血流量药为40-90m1／min。

(2)贵要静脉：起于手背静脉网的尺侧，沿前臂尺侧上升，在肘窝下方转向前面，接收肘正中静脉后，位于肱二头肌内侧沟的浅层内，经肱二头肌内侧沟上行至臂中部(图15-1)，穿深筋膜汇入肱静脉，或伴随肱静脉向上汇入腋静脉。贵要静脉直径药脉-10mm．血流量药为90-150ml／min。

(3)正中静脉：粗而短，位于 肘窝前面．连接头静脉和贵要 静脉（15-1)。

上肢静脉血管内径细，血流 缓慢，输注刺激性药物时易发 生静脉炎和渗漏性损伤。2．下肢静脉 下肢常用的浅静 脉有大隐静脉、小隐静脉和星 背静脉。由于下肢静脉血流缓 慢，静脉瓣多，一般静脉输液 不宜选择下肢。静脉化疗则禁

忌在下肢静脉穿刺。

3．颈外静脉 颈外静脉是颈部最大的浅静脉，由耳后和枕部的静脉与下颌后静脉的后支汇合而成，沿胸锁乳突肌表面下行，汇入锁骨下静脉(图15-2)。

(二)深静脉

颈内静脉和锁骨下静脉管径较粗，如进入空气则危害较大；由于胸腔内压力较大，深静脉血液易反流全至中心静脉导管内堵塞导管；穿刺难度大，损伤静脉后形成血栓的概率增加。上腔静脉管径粗，中心静脉导管的头端通常位于此处。锁骨下静脉直径药为19mm，血流量为1000—1500ml/min；上腔静脉直径药20mm，血流量药为2000—2500ml/min。

二、静脉输液路径及静脉穿刺工具的介绍（一)外周静脉路径

包括头皮钢针和静脉留置针(图15—3)。1．一次性静脉输液针

(1)优点：与输液器配套使用，较为经济方便。

(2)缺点：病人活动受限，易渗漏，需每日穿刺；输入刺激性化疗药物时，药物仍然能引起渗漏性损伤和化学性静脉炎，不能保护血管内膜。

(3)规格：由针柄的颜色区分，一般指输液针外径。2．静脉留置针 又称套管针，由硅胶材料制成。

(1)优点：套管柔软、容易固定、操作方便，可减少穿刺及输液时的渗漏，有利于病人搬动及活动，让病人感到舒适。可随时静脉给药，便于紧急抢救。可在静脉内留置3天，不必每天穿刺。

(2)缺点：输入刺激性化疗药物时，药物仍然能引起渗漏性损伤和化学性静脉炎．不能保护血管内膜。静脉留置针分为开放式与封闭式两种类型(图15-

4、图15-5)。

(3)规格；静脉留置针规格G与针的外径相关。静脉留置针有12G、]4G、1脉G、18G、20G、22G、24G、2脉G、27G等型号，其小中22G、24G在临床使用较为厂泛。在满星临床治疗的情况下，应选用最小型号，以减少机械性摩擦及对血管壁的损伤。

(4)使用时的注意事项：留置针穿刺宜选择粗直、富有弹性、血流量丰富、无静脉瓣的血管，注意避开关节位置。长期卧床病人因下肢血流缓慢易形成血栓，应尽量避免在下肢静脉使用留置针。(二)中心静脉路径

中心静脉导管(central Venous Catheter，CVC)一般分为：单腔、双腔、三腔、四腔导管(图15-脉 ~15-8)，中等长度导管、颈内／锁骨下／股静脉导管和经外周静脉置入中心静脉导管等。

1．中等长度导管 有8.33cm和]3cm两种类型，便于从肘部或颈部快速置入，一般用于抢救。导管质地较硬，保留时间7—15天，缺点是导管尖端没有到达上腔静脉，如输入刺激性化疗药物对静脉内膜仍会有损伤。此类导管在临床较少应用。

2．颈内／锁骨下／股静脉导管 有15cm、20cm、30cm三种类型，常用于手术、抢救、中心静脉营养和中心静脉压监测。该导管质地柔软，可保留15-30天。导管头端位于上腔静脉内，可以输注刺激性化疗药物，对外周静脉内膜有保护作用．缺点是保留时间不长，一次置管不能满星肿瘤病人多疗程化疗的需要。

3．经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)质地最为柔软，可在静脉内保留1年(图15-8)。导管头端位于上腔静脉内，是长期输液及静脉化疗病人首远的静脉路导管头端位于上腔静脉内，是长期输液及静脉化疗病人首选的静脉路径c可持续或间断输注刺激性溶液，对溶液的渗透压和PH值无限制，特别适用于TPN和肿瘤病人的化疗，也可用于新生

儿及早产儿。目前在国内使用较为广泛。

4．植入式静脉输液港 是一种可植入皮下，长期留置在体内的静脉输液装置，其导管头端位于上腔静脉内，通过无损伤针穿刺输液港即可建立静脉通路，是中心静脉导管的一种。留置时间大于PICC。需长期输液治疗或化疗病人、外周静脉条件不适宜PICC的病人，可以选择植入式静脉输液港。该操作由医师在手术室完成。其优点是导管全部埋于体内，病人体表没有导管外露，不影响美观和清洁皮肤。缺点是医师需要在局部麻醉下行锁骨下静脉切开置管，取出时也要行局部麻醉及手术，有创操作限制了植入式静脉输液港的广泛应用。目前国内临床使用较少。

三、化疗药物外渗的特性（一)分类

腐蚀性化疗药物和刺激性化疗药物通过外周静脉输入时易刺激血管内膜，使血管壁通透性升高，药物渗漏至血管外造成局部炎症和坏死．按外渗引起的局部组织损害程度．化疗药物可分为： 1．腐蚀性化疗药物 外渗后可引起局部组织发疱、溃疡、坏死。如多柔比里、表柔比星、柔红霉素以及长春新碱、长春瑞滨等。2．刺激性化疗药物 能引起注射部位疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎以及局部过敏反应。如依托泊苷、紫杉醇、博来霉素、顺铂和氟尿嘧啶等。

3．非刺激性化疗药物 对局部组织没有淡疡、坏死等不良反应。(二)临床表现

化疗药物外渗性损伤的临床表现因药物种类及渗出量的多少而异。腐蚀性化疗药物外渗后，局部皮肤可即可出现大小不等的红斑、肿胀、硬结甚至水疱，伴有疼痛，有时为剧烈的烧灼样疼痛。严重者局部皮肤可发生坏死，形成慢性溃疡(图15-9)，可持续数周或数月，病灶可不断扩大累及筋限膜、肌肉、韧带、骨骼及神经，导致局部组织剧烈疼痛。化疗病人抵抗力低下，如并发感染可致败血症，甚于危及病人生命。

四、化疗药物所致化学性静脉炎的特性

化学性静脉炎是化疗引起的常见毒副作用之一，是由刺激性和腐蚀性化疗药物直接损伤输注的静脉而引起的一种无菌性炎症。长春碱

类(长春瑞滨、长春碱等)、蒽环类抗生素、氮芥、丝裂霉素、放线菌素D等药物可造成血管内膜脱水、损伤，导致静脉内局部血小板聚 集、静脉痉挛、血栓形成，可引起不同程度的静脉内膜损伤．产生化学性静脉炎。

（一)引起静脉炎的原因

1、药物的pH值 PH值超过正常范围的药物会损伤静脉内膜。例如长春瑞滨的水溶液呈弱酸性，外周静脉注射后使局部二氧化碳聚集，导致局部静脉内压力增高，使药物极易从血管渗透至皮下组织，同时pH值收变可引起静脉或毛细血管痉挛，诱发静脉炎。如选择外周静脉，在输注长春瑞滨5-7天后，沿注射静脉走向可由现疼痛或水疱等不良反应。

2、药物渗透压 渗透压会影响血管壁细胞水分子的移动。低渗透压液体输入静脉会使水分子向细胞内移动，细胞内水分过多可造成细胞破裂，刺激静脉并发生静脉炎。高渗透压液体输入静脉内，会使血管内膜脱水，内膜暴露于刺激溶液而引起血管内膜细胞萎缩甚至坏此。

（二)主要表现

1．局部静脉的疼痛、肿胀。

2．触到条索状静脉或有硬结，有压痛，周围皮肤充血、红肿、一般持续1—2周左右，而后逐渐消退，疼痛缓解，色素沉着，呈树枝状、条索状改变(图15-10)，严重时发生静脉闭塞。

3．红肿型表现为沿静脉走向的区域出现皮温增高、肿胀、疼痛；血栓型表现为沿静脉走向局部变硬，呈现条索状静脉或硬结，有色素沉着和疼痛；坏死型表现为沿静脉走向的区域持续疼痛不能缓解，皮肤坏死发黑。（三)静脉炎的分级

美国静脉输液护理学会规定：

I级：隐痛，穿刺点周围红肿，穿刺点周围变硬。

Ⅱ级：轻微触痛．穿刺静脉局部红肿，穿刺周围局部变硬。

Ⅲ级：明显疼痛，整条静脉红肿，整条静脉条索状改变。

Ⅳ级：局部剧痛，红肿或有脓性分泌物流出，静脉条索状改变，＞2.5cm。

五、化疗前静脉的评估程序

1、与医师沟通，了解化疗方案及疗程，评估药物的刺激性和毒性、药物的PH值和渗透压。

2、清楚血管壁解剖、周围组织结构及病人疾病的整体情况；掌握静脉管腔的直径、出凝血时间等。

3、综合分析以上各因素，进行血管的风险评估及合理选择输液路径，即根据不问的病人及药物选择不同的血管、输液路径和工具。(1)刺激性及毒性强的药物：如多柔比星、表柔比星、柔红霉素以及长春新碱、依托泊苷、紫杉醇、博来霉素、大剂量顺铂等。1)宜选用中心静脉导管路径：疗程短者可选用CVC或PICC，疗程长者宜选用PICC。

2)实行化疗前谈话告知制度：化疗前常规谈话，告加病人及家属在化疗中可能出现的不良静脉反应及最佳静脉化疗路径的选择。如果病人同意进行PICC置管，则签署PICC置管知情同意书，并进PICC置管；如果病人因经费原因或其他原因不能选择CVC或PICC时，应向病人或家属谈话，告知可能出现的静脉不良反应，并签署特殊药物治疗同意书。

3)如果病人拒绝中心静脉置管，选用外周静脉进行化疗药物输注，则应采取静脉保护措施。选用静脉留置针穿刺时．应选用上肢粗直、弹性好的血管．可减少渗漏的发生，并沿静脉走向涂抹喜疗妥霜。喜疗妥霜的主要成分是多磺酸黏多糖，从动物脏器中提取制得，能迅速穿透皮肤，抑制组织中蛋白质分解酶及透明质酸酶的活性，促进水肿和

血肿的吸收，抑制血栓形成和生长、促进局部血液循环，刺激受损组织再生，有抗感染、抗渗出和促进伤口愈合的作用，经外周静脉输注化疗药物时给予喜疗妥霜外涂，可以预防和减轻化学性静脉炎。(2)4．1＜PH值＜9的药物如氟尿嘧啶、长春瑞滨等，宜选用中心静脉路径。疗程短者可选用CVC或PICC，疗程长者宜选用PICC。(3)非刺激性化疗药物：如阿糖胞苷等。可选用外周静脉路径，采用24G套管针或5号头皮针。在输液目的能达到的前提下，以最细的针头为佳。但是如果病人治疗方案为多个疗程，每次输液时间长，输注药物多，或输注中心静脉营养，宜考虑PICC。4．外周静脉的使用原则

(1)当输注刺激性及毒性强的药物时，如果病人因经费原因或其他原因不能选择CVC或PICC时，或输注非刺激性的化疗药物，可选用外周静脉。

(2)输注化疗药物时避免在关节、指间小静脉及下肢静脉穿刺，因下肢静脉静脉瓣多，血流缓慢，血运差，易造成药物滞留，损伤血管内皮，导致静脉炎、外渗及静脉血栓形成。

(3)外周血管条件较好者，有计划的由远端小静脉开始，注意不要反复在一条静脉输注化疗药物，经常变换给药静脉，以利于损伤静脉的修复。

(4)输注化疗药物前连接生理盐水穿刺，确认针头在血管内再注药，输注完毕后再输入生理盐水．以冲洗附着在血管壁上的化疗药物，减

少药物对血管内膜的刺激，还可避免在拔针时由静脉内带出少量化疗药物至皮下。

(5)在满足治疗需要的情况下，尽量选择小号针头穿刺，针头越小，对血管损伤越小，外渗机会也随之减少。

(6)输液过程中观察病人反应，对于化疗药物外渗，要观察局部有无肿胀、疼痛和烧灼感。不论局部是否肿胀，只要病人感到输液部位有疼痛或烧灼感，都应立即拔针，按化疗药物渗漏处理。

六、化疗药物渗漏的处理

化疗药物在静脉络药过程中渗漏的发生率为0.1％~6％。一)、化疗药物外渗的临床表现

1．化疗药物在静脉给药过程中如渗漏至静脉外，可导致局部皮肤及软组织的非特异性炎症。轻度表现为红斑、局部疼痛、肿胀、水疱甚至组织坏死，严重者可深及肌腱及关节，形成经久难愈的溃疡。2．药液外渗发生组织损伤的时间也有差异。蒽环类、氮芥和长春碱类药物引起的损伤呈慢性过程。蒽环类药物外渗7~10天后出现红斑、发热和疼痛，可发展成溃疡，2~3个六个月溃疡增大，不能自愈。

二)、化疗药物外渗的预防

1．内经过专业培训的护士执行静脉化疗。选择给药途径时，必须了解各类药物的局部刺激性，对于强刺激性药物切忌漏于皮下。2．选择最佳穿刺部位。

(1)选择前臂大静脉．切勿在靠近肌腱、韧带及关节处穿刺，以防造成局部功能损伤。

(2)避免在放射治疗的肢体、有动静脉瘘的肢体、乳腺手术后患侧、淋巴水肿等部位穿刺。避免在24小时内被穿刺过的静脉给药。(3)穿刺过程避免针头在组织中探找静脉。穿刺成功后保证针头固定稳妥，避免脱出。

(4)手背和腕部富于细小的肌腱和韧带，药液一旦外渗损伤极难处理．因此输注强刺激性药物宜用前臂较粗的静脉。

(5)选用静脉留置针可减少外渗的发生，但是应注意此时静脉留置针不能常规留置3天，只能留置1天．以免反复在同一静脉输入化疗药物。

3．建议选用PICC或深静脉置管给药。

4．输注前告知病人，输注过程中有疼痛、局部降起、肿胀应立即告知护士，如怀疑药物外渗．应立即停止药物输入，按化疗药物外渗处理。

5．输注化疗药物前，检查是否有回血，如果无回血，或不能确定针头完全在静脉内，则另外选择静脉重新穿刺，避免使用同一静脉远端。如果同时输入多种药物．应先注入非刺激件药物。6．强刺激性药物输注过程中，护士必须在床边监护直至药物全部输人体内；输注完毕后，应继续输入生理盐水充分冲洗管道后再拔针。输入奥沙利铂后加以5％葡萄糖充分冲洗管道后再拔针，保证化疗药物完全进入体内，并减少药物对血管壁的刺激。输入长春瑞滨前

后给予生理盐水100ml+地塞米松10mg静脉快速滴入，可以减轻静脉炎及局部发疱性反应的发生。三)、化疗药物外渗的处理

1．如果病人诉输注部位不适、疼病、烧灼感、输液速度发生变化，即使没有发现肉眼可见的渗漏，也立即停止输液。

2．外周静脉输注者根据需要原位保留针头，中心静脉导管者必要时拍胸片、确认渗漏的原因及影响范围。’ 3.用针头尽量抽出局部外渗的液体。

4．使用相应的解毒剂．注意避免局部组织压力过大．皮下注射解毒剂时先拔出针头(表15-1)

5．拾高患肢48小时；局部间断冷敷或冰敷6~12小时，冰敷时注意防止冻伤发生。

6．及时报告医师并详细记录外渗情况。可给予3％普鲁产因+地塞米松作环形封闭。

四）、化疗药物外渗后溃疡阶段的护理

1．伤口评估 按WHO抗肿瘤药不良反应分级，临床皮肤损伤分为：I度为皮肤红斑、疼痛；II度为水疱、瘙痒；III度为湿性脱皮溃烂。

2．伤口处理 使用生现盐水清洁伤口后，溃疡面涂以湿润烧伤膏、芦荟或冰硼散外敷，或采用氦-氖激光照射理疗等。氦-氖激光照射理疗能加速创面愈合，具有抗感染、镇病、收敛、促进细胞再生及增强机体免疫的作用，并改善供血和营养。湿润烧伤膏、芦荟和冰硼散等中药有消炎解毒、除腐生肌止血的作用。

3对广泛组织坏死可手术清除、皮瓣移植、植皮等。