医疗量与安全_医疗安全本

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医疗量与安全

第一章

总

则

第一条 为了增强医护人员的医疗安全意识，提高医疗服务质量，减少医疗纠纷及医疗缺陷、差错，杜绝医疗事故，维护病人的合法权益，参照有关法律、法规、医疗规章制度和诊疗技术规范等，结合我院实际情况，特制定本办法。

第二条 本办法由医院院

第三条 长办公会议制订，医务科、质控科、护理部、人事科和财务科等负责实施。

第三条 本办法最终解释权属医院院长办公会议。

第二章

奖励规定

第四条 医院奖励遵守医疗规章制度的科室及医务人员。科室全年无医疗纠纷、无纠纷赔款，于年终医院将根据具体情况奖励该科室；由各科室医疗质控小组根据科内医务人员在医疗质量与安全方面的不同表现给予不同的奖励。

第五条 医务人员个人或科室被媒体（包括：广播、电视、正规报刊等）报道表扬一次，给个人或科室奖励200元。

第六条 强化病历书写质量管理，病历书写在每月质控检查中均达到96分以上者，奖励50—200元；被列为标杆病历奖励200元。每年进行一次医疗护理文件书写评比活动，第一名奖励300元，第二名奖励200元，第三名奖励100元。

第七条 每年进行一次医生业务技术知识竞赛，护士护理技能比赛，成绩优胜者按各单项给予相应奖励。

第八条 鼓励科室间对医疗质量与安全隐患进行把关补漏，根据漏洞大小补漏一次奖励50—200元（各科室上报，相关职能部门认定，院长办公会议讨论决定）。

第九条 鼓励员工对医疗质量与安全管理提出合理化建议，建议一旦被采纳，根据具体情况奖励50—500元（院长办公会议讨论决定）。

第十条 鼓励各科室开展新技术、新项目，对于填补医院空白项目者，根据该项目的技术含量及在国内、省内及市区所处先进位臵，医院每年拨出2万元，分别给予奖励。

第三章

医疗质量与安全违规行为处罚标准

第十一条 发生下列医疗质量与安全违规行为之一的，扣款200--1000元(不论

有否产生不良医疗后果)：

1、发生或发现医疗过失或医疗事故，未及时采取有效补救措施或有意隐瞒未及时报告科主任及相关部门；

2、未把病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者或其家属，引发纠纷的；

3、擅自脱离值班岗位，造成不能及时抢救病人而引起纠纷的；

4、出具虚假的医疗诊断书引发投诉的；

5、住院病历丢失；

6、伪造、销毁病历或伪造数据；

7、须做皮试药物未做皮试即使用；

8、丙级病历；

9、术中改变手术方式、增加切除器官、扩大手术范围未请示上级医生并征得患者及（或）家属同意并签字，请示及征求意见的情况未在手术记录、术后记录体现者；

10、创伤性操作、特殊操作及手术前未谈话、未征得患方同意、签字；

11、病历记录错误及辅助检查的描述、诊断有原则性错误(如：左右、上下错误等)；

12、拟诊肿瘤病人无病理诊断依据即给予化疗；化疗病人未签病人知情同意书；

13、手术时病人坠床；

14、手术弄错病人、部位或植入物；

15、第1次住院或第1次手术处理有明显不当，导致再次住院或再次手术(除手术本身可能发生的并发症外)；

16、遗失手术标本或手术切除标本未送病理检查；

17、实验室遗失重要、特殊标本；

18、医技检查(如摄片)部位错误，造成误诊、漏诊；

19、医技检查中重要阳性病变漏报或报告结论原则上有错误；

20、病理诊断（包括冰冻病理诊断、免疫组化检查）时没有核对送检单与切片(刮片)的病理号码或上级医生未认真复核导致诊断错误未及时发现者；

21、跨科室、跨专业收治病人并造成不良医疗后果。

第十二条 发生下列医疗质量与安全违规行为之一的，扣款100--500元(不论有否产生不良医疗后果)：

1、被媒体批评、曝光，且情况属实者；

2、重大疑难手术、特殊手术未审批；

3、新技术、新项目未按规定审批；

4、急诊病人未按优先顺序及时处理；

5、危重病人、暴力外伤或有潜在病情变化的病人未留观；

6、病情危重未谈话签字，未发病危通知单；

7、出现病情危重信号(如高热、大出血、血压下降、呼吸困难、意识改变、严重电解质紊乱等)未及时发现、报告或未及时处理；

8、医师未诊视住院病人即开医嘱；

9、急会诊不及时到位者、不能及时抢救者；

10、推诿病人或未履行首诊负责制；

11、重病患者转送或检查未安排护送发生意外的；

12、新入院病人未按规定时限完成病历或知情告知谈话；

13、手术记录未及时完成；

14、麻醉时有疑难情况未及时请示上级医生；

15、住院或留观患者，因护理人员责任心原因发生坠床、压疮、烫伤、跌倒等意

外或并发症的；

16、输入不合格药品(过期、变质、异物)，输液、发药错误导致纠纷者；

17、药剂人员发错药品、发出配伍禁忌药品、过期药品或超量药品(超一般常用剂量)；

18、疑输液、输血、注射、药物等引起不良后果或有争议时，未及时封存现场实物或按规定保管；

19、麻醉药品未按规定使用；

20、检验结果明显异常，医生未按时复查；

21、检验结果明显异常，检验人员未及时报告临床科室；

22、医生使用有明确禁忌症的药物；

23、未在规定时间内补记病历中有关抢救的内容；

24、跨科室、跨专业收治病人，未造成不良医疗后果；

25、跨专业、越级进行手术操作，引发投诉、或导致不良医疗后果（危急抢救情况或经医务科批准的手术由医院负责）；

26、未经批准擅自外出会诊或手术。

第十三条 发生下列医疗质量与安全违规行为之一的，扣款100元：

1、来人、来信、来电投诉或与病人吵架查实有一定责任者；

2、不服从医院总值班、医务科、护理部医疗资源(人员、床位、设备等)调动或不完成指令性任务；

3、当事科室负责人及相关人员不参与或无理由不及时参与纠纷处理；

4、泄露患者隐私或因言语不当造成纠纷的(如指责他人或推卸责任的)；

5、擅自脱离值班岗位；

6、值班医生未执行夜查房制度；

7、病情变化家属呼叫时医务人员未及时到位；

8、发现疑难情况未及时请示上级医生；

9、乙级病历；

10、病情观察不及时、不严密，导致病情恶化未及时发现；

11、出现并发症后未按治疗原则积极正确处理；

12、麻醉方式改变，未请示上级医师；

13、呼吸机、吸引器等抢救仪器不能正常运转，抢救必备药不齐或过期的；

14、因查对制度执行不严发生差错的；

15、化疗病人因操作或护理不当发生外渗导致后果引起纠纷者；

16、未经医院领导同意，收治超本院诊疗能力的患者；

17、手术病人未预先书面通知手术部、或未经手术部安排同意即自行将病人送入手术室（抢救性手术按绿色通道处臵）；

18、手术完成后手术医生未陪送病人，或病人意外死亡、手术医生未留下全程参与善后处臵；

19、麻醉科、手术室发现临床医生跨专业、越级手术未及时向医务科报告。第十四条 发生下列医疗质量与安全违规行为之一的扣款50元：

1、未经科主任或护士长、总住院医生同意擅自换班；

2、请外院专家会诊未审批备案；或因家属自行邀请外院专家急会诊，而未在会诊后及时向医务科书面报告备案者；

3、门、急诊未按规定时间开诊；

4、危重病人未进行当面(床头)和书面交接班；

5、申请单、报告单等字迹潦草、签名不清引发纠纷；

6、各项检查治疗前遗漏准备事宜，造成工作延误；

7、—次输血>2000m1未审批；卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》中第十一条规定：临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）；

8、各项检查有医嘱无报告单或有报告单无医嘱；

9、投照部位、条件、参数、序列不符合要求；

10、胶片编号错误；

11、标本没有在规定时间内送达，造成诊断困难的；

12、输血未执行双核对、双签名者；

13、发药未执行双签名；

14、洗手或无菌操作不规范；

15、皮试结果未及时注明结果；

16、各项治疗有收费而漏开医嘱；

17、漏记帐、漏收费的；

18、三基理论和技能考核作弊或无故缺考；

19、出具虚假的医疗诊断书未引发投诉的； 20、各种引流量未及时记录或记错；

21、收费错误导致纠纷投诉的，服务态度不佳受投诉；

22、手术前皮肤准备部位错误或损伤皮肤；

23、各种记录未按时完成或填写不规范、缺陷（包括门诊各种申请单）；

24、各种讨论未按时进行或该讨论不讨论（危重通知单未上报医务科、未交家属）；

25、三基理论或技能考核不合格；

26、辅助检查单未及时发送或送错；

27、未及时转送各种检查单、会诊单、院感报告等；

28、急诊检查未及时将结果报告临床科室；

29、临床科室未及时查询急诊检查结果； 30、院内各科间的联系，交由病人家属进行；

31、标本移交时未签字；

32、供应不合格物品或提供物品不能满足临床急需；

33、消毒液配制、监测、登记不合要求；

34、延迟或提前注射、给药，误差时间超过二小时者；

35、遗漏做护理工作如鼻饲、喂药、口腔、会阴护理等；

36、遗漏执行各种治疗。

第十五条 发生下列医疗质量与安全违规行为之一的，扣款10元：

1、申请单、报告单等字迹潦草、签名不清；

2、门诊病历书写缺项漏项、字迹潦草、签名不清（单个字以三个人分别辨认不清为准）；

3、各种申请单书写不规范，医技科室未及时反馈；

4、不合格处方药房未把关、未反馈；

5、化验单未及时粘贴(查房或修改医嘱前未落实)；

6、上级医师未及时审核、签名(包括病历、处方、申请单等)；

7、不合格处方；

8、住院病历首页和门诊病历封面上地址等各项目登记不全；

9、各种讲座无故缺席。

第四章

医疗纠纷、赔偿处理细则及程序

第十六条 出现医疗纠纷后，根据医院“医疗投诉及纠纷处理程序”的规定处理。因纠纷导致的经济赔偿，由医疗质量管理委员会医疗责任认定小组讨论确定责任等级及责任人，保险赔付之外医院支付的所有款额由责任人（科室）按比例分别承担：第一责任人（科室）60%，第二责任人（科室）30%，责任人所在科室承担10%。

1、单起医疗纠纷，各责任人承担赔偿总款额最高2万元，超过部分由医院承担，但纳入科室成本核算。责任人为科室时，由科室按相同比例核实到个人。有3名以上责任人时，第三责任人及之后，均按10%分别承担。

2、出现医疗纠纷后，责任人除承担相应的经济赔偿外，责成提交书面思想认识，院内通报。根据事故等级、责任等级的不同，在职称评聘上予与如下相应处理：

①降聘3年、缓聘3年或延期3年晋升：一级医疗事故负完全责任的第一责任人； ②降聘2年、缓聘2年或延期2年晋升：一级医疗事故负完全责任的第二责任人、负主要责任的第一责任人、二级医疗事故负完全责任的第一责任人；

③降聘1年6个月、缓聘1年6个月或延期1年6个月晋升：一级医疗事故负主要责任的第二责任人、负次要责任的第一责任人；二级医疗事故负完全责任的第二责任人、负主要责任的第一责任人；三级医疗事故负完全责任的第一责任人；

④降聘1年、缓聘1年或延期1年晋升：一级医疗事故负次要责任的第二责任人、负轻微责任的第一责任人；二级医疗事故负主要责任的第二责任人、负次要责任的第一责任人；三级医疗事故负完全责任的第二责任人、负主要责任的第一责任人；四级医疗事故及协商调解负完全责任的第一责任人；

⑤降聘6个月、缓聘6个月或延期6个月晋升：一级医疗事故负轻微责任的第二责任人；二级医疗事故负次要责任的第二责任人、负轻微责任的第一责任人；三级医疗事故负主要责任的第二责任人、负次要责任的第一责任人；四级医疗事故及协商调解负完全责任的第二责任人、负主要责任的第一责任人；

⑥降聘3个月、缓聘3个月或延期3个月晋升：二级医疗事故负轻微责任的第二责任人；三级医疗事故负次要责任的第二责任人、负轻微责任的第一责任人；四级医疗事故及协商调解负主要责任的第二责任人、负次要责任的第一责任人；

⑦有3名以上责任人的纠纷，第三及之后的责任人，依照第二责任人情形处理。

3、提交法院诉讼审理的纠纷：根据法院的终审判决结果分责执行，或按上述方案执行。

4、实行分级责任追究制度，科主任负总责。即科主任不履行职责，出现质量与安全问题视情节严重程度扣科主任职务补贴1%-5%；而科主任履行职责，出现质量与安全问题科主任不负任何责任。

5、各科专业组出现质量与安全问题实行分级责任追究制度。各专业组高、中、初级人员各负其责：初级职称负20%、中级职称负30%、高级职称负50%；专业组仅二级医师者，上级医师负70%、下级医师负30%；下级医师履行职责而上级医师不履行职责者，下级医师不负任何责任；上级医师履行职责而下级医师不履行职责、不服从管理者，上级医师不负任何责任（专业组中科行政主任可代替高级职称履行职责）。

6、由于医师个人行为出现质量与安全问题，所有责任由其个人全部承担。第十七条 对于医疗意外事件，经调查核实院方确实不存在缺陷，但考虑其它因素而发生的慰籍费由医院承担。

第十八条 医疗鉴定费、法院受理费、律师费按赔偿金额相同比例承担。

第十九条 一旦发生重大医疗纠纷、差错和医疗事故，按以下程序及要求处理。

1、凡发生医疗纠纷，当事人应立即向科主任或护土长报告，并由科室负责人先

口头向医务科、质控科、护理部汇报，非正常工作时间向医院医疗总值班汇报，再以书面形式上报医务科、质控科或护理部。凡事件危及病人生命时要组织好抢救，力争将损失降低到最低限度。

2、纠纷发生后应指派专人妥善保管病历及各种原始资料。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果者及死亡病人，应及时封存保留实物，以备检验。

3、临床不能明确死亡原因或医患双方意见不能统一时，当事医务人员有责任动员患方为死者进行尸体解剖，如患方不同意做尸检，应由患方履行签字手续。患方拒绝签字者，可采用当场录音取证或向“110”报警、由警方提取证据。如未做尸检动员而影响医疗纠纷处理的，由当事科室及当事人承担全部责任。尸检应在死后规定时间内进行。（卫生部《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。）

4、医疗纠纷发生后，原则上争取在科室内解决问题。首先由科室负责人组织调查、接待，本着实事求是的原则、虚心诚恳的态度与患方进行沟通，取得对方的理解．防止事态扩大和矛盾激化。

5、如果科室处理医疗纠纷确有困难，需医务科、医疗纠纷调解办公室或其他职能部门参与处理者，应由科主任或护士长向分管院长、医务科、质控科或护理部报告，非正常工作时间向医院医疗总值班汇报。凡申请提交院方参与解决的医疗纠纷事件定为院级医疗纠纷事件。

6、对于医疗纠纷的处理，科室要首先提出处理意见，上报医务科、质控科或护理部；由医疗纠纷调解办公室进行调查、调解。

第二十条 院级医疗纠纷责任处理均由医院质量管理委员会医疗责任认定小组(必要时邀请上级或院外有关部门人员)对该起纠纷定性、定责并明确相关责任人员及科室。

第二十一条 当事人和科室被扣款后，有异议者可在1月内以书面形式向医务科、质控科或护理部提出申诉，由医务科、质控科或护理部提请分管院长同意后，经医院院长办公会讨论决定。

第五章

附

则

第二十二条 当发生医疗纠纷投诉时，科室或当事医师有一定过错和责任，按医疗安全违规行为处罚标准处罚。具体被投诉人不明的，扣科室。跨科室纠纷，由医院质量管理委员会医疗责任认定小组确定第一责任科室和第二责任科室，按责任轻重相应扣款，无法确定责任程度的，平均扣款。有重大医疗纠纷未了结的所有责任人，不得外出进修、学习或参加学术交流活动。

第二十三条 超医保范围用药及医学检查事先未征得家属同意，按医保制度有关规定处理。

第二十四条 医疗质量与安全违规扣款与医疗纠纷赔偿扣款重叠时，按照金额高的处理，不重复处罚。

第二十五条 有关奖励或处罚均由医务科、质控科或护理部提请分管院长审批同意后上报院长办公会。出现未列入本办法的医疗质量与安全违规行为的扣款参照上述条款标准执行，难以确定的情况或其他特殊情况，由医务科、质控科或护理部提请分管院长同意后交院长办公会讨论决定。

第二十六条 本办法从颁布之日起实施。

二○一一年八月三十一日