腹腔镜胆总管切口取石术手术规范_腹腔镜保胆取石手术
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腹腔镜胆总管切口取石术手术规范
1）腹腔镜胆总管切开取石适应症
术前或术中造影明确的胆总管结石
无胆管狭窄的原发性肝内胆管结石
伴轻度黄疸和胆管炎
无严重的心肺疾病
无严重的腹腔粘连
2）相对禁忌症
肝内胆管结石伴肝门部胆管狭窄
严重的胆道感染
多次腹腔手术腹腔内广泛粘连
局限性肝内胆管结石
3）手术方法
均采用全麻气管插管，患者仰卧位，脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别置穿刺鞘，剑突下为主操作孔。
所有病例均先行 calot 三角解剖，胆囊动脉近端置钛夹后离断，胆囊管置钛夹后暂不离断，留作牵引。胆总管前壁稍作分离后，用电钩轻轻电凝胆总管前壁预切开处以防出血，有时切开前先缝线悬吊胆总管前壁。从剑突下鞘内放入纤维胆道镜，利用胆道镜的转向进入胆总管，直视下以取石网逐一取出结石，直至取尽。取出的结石可先放在腹腔，一并拿出体外。用小针细线或 4-0 微桥线缝合胆总管，缝合时既要全层又不能缝得太多，以免后期胆总管狭窄。由于针持和缝针角度的固定，常使缝合较为困难，此时应提起胆总管壁就针的方向，必要时应分次出针，以保证缝合满意。留置 T 型管时先以丝线扎紧长臂，以防置入 T 管缝合时胆汁从长臂流出污染腹腔，严密缝合胆总管后可先将 T 管长臂拉出体外，并向 T 管内注水可了解有无胆漏。
继续完成胆囊切除术，取出胆囊，彻底止血，冲洗腹腔，吸尽下腹部积液，肝下留置腹腔引流管，以大网膜包裹 T 形管
腹腔镜结直肠癌根治术
手术方法
均采用全麻，取头低足高截石位。气腹压力设定为 15mmHg, 脐部 10mm 观察孔，置入腹腔镜，其余操作孔视病灶位置而定。应注意以下几个方面。
1．直肠前切除术（Dixon 术式）：充分暴露盆腔以及 Douglas 窝，女性病人先以直针悬吊子宫，大致了解肿瘤的位置、大小。解剖肠系膜下动、静脉，清扫根部淋巴结后离断之。于根部以超声刀离断乙状结肠、直肠上段系膜，游离相应肠段，游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙，彻底切除直肠侧韧带。肿瘤定位不清时应以手指或纤维肠镜术中定位，以保证根治的彻底性，取出病变肠段时应保护切口。
2．腹会阴联合直肠切除术（Miles 术式）：女性病人分离直肠阴道间隙时常需助手将手指伸入阴道引导。为保证上、下手术组分离间隙的一致，会阴手术组应在腹腔镜操作钳引导下逐层深入 ? 必要时常从某一位置率先突破入盆腔，以便于其它部位的分离。
3．右半结肠切除术：解剖出右侧输尿管，加以保护，分离右结肠动脉，于根部置钛夹后离断。游离回肠末段约 15cm ～ 20cm 和升结肠，清扫结肠中动脉根部之淋巴结，离断中动脉右支，以无菌套保护切口后将游离肠段拉出体外切除、对端吻合，缝闭系膜孔后回纳腹腔。
4．右半结肠切除术：解剖出右侧输尿管，加以保护，分离右结肠动脉，于根部置钛夹后离断。乙状結肠切除术 : 手术操作基本同直肠前切除术 , 切除后在体外行手工吻合 , 或以双吻合器吻合二、术野的显露
良好的术野显露是手术成功的保证，熟练的腹腔镜外科技术和默契的配合是术野暴露的关键。超声刀的使用减少了术中烟雾和出血，可使术野更加清晰，手术至盆腔时由于术野较小，应充分利用 30 度镜的特点从各个角度调整视野至最佳状态，减少与操作钳的干扰，并随时显示宏观视野，掌握手术分离层面。各操作钳应各司其职，尽量避免交叉，以免相互干扰。如遇结肠冗长、肥胖等难以显露，可在左中腹加置 Trocar，在直肠作一定程度游离后常套带结扎并提起肠管，以帮助暴露术野。
三、术中肿瘤的定位
肿瘤较小且未侵及浆膜层的直肠上段或乙状结肠肿瘤，术中肠镜定位可避免切除范围不够。纤维肠镜至肿瘤下缘，以镜头顶起肠管壁，借助光源腹腔内可清晰辨认肿瘤下缘的位置，肠镜定位后应将肠道内气体吸尽以免影响视野。肿瘤位置较低，可以手指定位，多能起到同样的作用。如术前肠镜不能通过肿瘤的患者，术中要常规行肿瘤近段肠管的肠镜检查，避免多病灶肿瘤的漏诊，本组病例都常规使用术中肠镜或手指定位。
腹腔镜阑尾切除术
腹腔镜阑尾切除术的特点和优势：
传统上，开放式阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的可靠而有效的方法。但临床实践中，急性阑尾炎的误诊率为30%，女性病人更高。因此，对于诊断困难的病人，术前明确诊断是至关重要的。临床上腹腔镜阑尾切除术特别适用于肥胖患者和右下腹疼痛但诊断尚未确立的妇女。在传统手术中，由于手术野暴露有限，无法进行全面的探查，而腹腔镜阑尾下可使检查范围更广阔全面，能够提高确诊率，术者能更好地观察盆腔和大部分腹腔内脏器。前瞻性研究证实腹腔镜阑尾切除术与传统手术相比，创伤更小、术后疼痛更轻，住院时间更短，患者能较早地恢复活动。大量meta分析证实腹腔镜手术探查的准确性高于传统手术。而且和其他的腹腔镜手术一样，其安全性和可行性是毋庸质疑的。是否采取这种手术方式取决于病人的情况、医院的设备和医生的腹腔镜技术水平。
适应征
1．原则上能开腹手术的都能选择行腹腔镜阑尾切除术。
2右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，尤其是绝经前妇女，需排除其他疾病者。
3．慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。手术前慢性右下腹痛的病因有时很难明确，通过腹腔镜可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他脏器的情况，防止不必要的阑尾切除。
4．阑尾炎穿孔不是绝对禁忌证。具有丰富的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任术。
5．儿童患者。为保证手术的安全性，有时需要儿外科医生的参与和配备特殊的小型腹腔镜器械。
6．部分患有急性阑尾炎的妊娠妇女。研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是安全的。
禁忌证
1.伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。
2.有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。
3.隔疝。
4.凝血功能障碍者。
5.6月以上的妊娠妇女。
6.阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者。
手术设备特殊要求：
1.0度或30度腹腔镜。
2.单晶片或三晶片腹腔镜主机。
3.大于150瓦的腹腔镜光源
4．单极或双极电凝器。
7.10mm穿刺套管2个。
8.5mm穿刺套管1个
9.10mm-5mm转换器。
10.5mm剪刀。
11.5mm腹腔镜分离钳。
12.5mmBabcock钳或5mm无创抓钳。
13.10mm钛夹。
14.圈套器或腹腔镜打结器。
15.吸引冲洗套管一付。
可选用的设备：
1.超声刀。
2.腹腔镜标本袋。
3.直线切割关闭器(Endo-GIA)。
手术步骤：
1.患者取Trenbelenberg位，手术台向左倾斜10～20度。监视器置于患者右侧。建立气腹压力至15mmHg。脐孔处行10mm戳孔，置入套管。放入腹腔镜镜头，探查腹腔。如病人既往有腹部手术史，考虑有腹腔粘连，则采用开放式方法建立气腹，在直视下置入10mm套管后再充气建立气腹。在左下腹锁骨中线和右下腹麦氏点处各置入5mm套管，置入器械帮助暴露和探查。
2.腹腔探查。仔细检查回盲部、盆腔、大小肠和腹腔内其他部位，以
排除腹腔内其他急腹症。沿盲肠的三条结肠带找到阑尾，明确阑尾
炎症及范围。
3.阑尾系膜和根部处理。用无创抓钳或者Babcock钳夹住阑尾头部和
系膜，向上提起，用分离钳电灼或超声刀分离系膜至阑尾根部。于
根部用圈套器双道结扎，或用锁扣夹夹闭切断，条件允许时也可用Endo-GIA在根部连同系膜一并切断。切断阑尾，用电凝烧灼阑尾残端。
4.阑尾取出。为避免污染，阑尾取出方式很重要。如果阑尾较小，可以通过10mm
套管取出，如果阑尾较大或已发生坏疽、穿孔，则应将阑尾放入标
本袋中取出。原则上应避免阑尾和腹壁切口接触。
5.检查阑尾残端，明确无出血后释放气腹，关闭切口。如遇阑尾穿孔或局部渗出较多，可放置引流。
并发症：
1．穿刺损伤：包括肠管损伤、腹腔大血管损伤等。
2．气体栓塞。
3．穿刺孔疝。
4．二氧化碳蓄积：口唇、手足麻木，肩部放射痛等。
诊断性腹腔镜手术常规
临床上，很多急腹症经腹穿、B超及CT检查仍不能明确诊断时，运用腹腔镜技术可明显提高确诊率。手术中能直接观察到腹腔内的病灶，显著提高了确诊率，避免治疗延误及不必要的剖腹探查。同时有很多疾病诊断明确后可在腹腔镜辅助下直接完成手术。
（一）适应证
1.腹痛的病因诊断。
2.腹部损伤的探查。
3.肝脏等脏器疾病的活检
4.。腹水的鉴别诊断。5.腹部恶性肿瘤的分期。
（二）禁忌证1..血液动力学不稳定。2.重度肝功能障碍、肝昏迷前期或大量腹水。3.腹腔内严重感染者。4.较大的裂孔疝。8.横隔破裂。9.机械性或麻痹性肠梗阻。
