打破利益藩篱阻挠推进医保事业发展_推进公益事业发展

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打破利益藩篱阻挠 推进医保事业发展

——来自齐鲁大地的启示

作者手记：我国的山东省，因是古代齐国、鲁国所在之故，人们将这方物华天宝、人杰地灵的沃土，亲切地称为齐鲁大地。齐鲁大地上不仅有令人神往的 “一山一水一圣人”，而且有让人称道的“该出手时就出手、风风火火闯九州”的英雄好汉。山东人的豪情、胆识、勤勉、智慧与担当，闻名遐迩，也使得他们在推进中国特色的社会保障体系建设中敢攻难关、涉险滩，敢啃硬骨头，敢为天下先。他们率先划转国有企业部分资产充实社保基金，在全国开风气之先；他们按照党的十八大和十八届三中全会精神，果敢地理顺医保管理体制，整合城乡居民医保制度；他们全面系统地深化医保支付制度与支付方式改革；他们从实际出发建立健全重特大疾病保障和救助机制；他们积极探索建立长期照护保险制度以化解新的社会风险，等等。尽管在推行这些改革举措过程中，遭遇到陈旧观念、利益藩篱的阻挠，来自上下左右的干扰和指责，但他们硬是“咬定青山不放松，任尔东西南北风”“大胆地往前走，不回头”，实现了新的突破，开创了新的局面，创造了新的经验。在不少地方对上述改革还在东张西望、举棋不定、裹足不前的背景下，山东省这一系列改革举措显得更加突出，更具有现实意义。

为了探究所以，增进教益，今年5月19日至22日，医疗保险评估专家组部分成员和山东省人社厅、山东省医疗保险研究会的同志一道赴青岛、东营两市进行专题评估调研。专家组在听取了省厅综合情况介绍后，在青岛市和东营市分别召开座谈会，与市政府领导、人社部门和经办机构的负责同志讨论交流，搞清楚了许多在媒体报道中尚未说清讲透的内在缘由和核心问题，获益匪浅，不虚此行。笔者愿将来自齐鲁大地的启示与广大读者分享，于是欣然命笔，拟此拙文。

关于整合城乡居民基本医疗保险制度

整合制度与统一管理必须统筹谋划、同步推进，不能各唱各的调，各吹各的号

整合城乡居民基本医疗保险制度（以下简称 “城乡居民医保”）是党的十八大和十八届三中全会作出的重大决策和明确要求。表面上，相关部门对 “整合” 都是赞成的，但为什么又迟迟整合不了呢？

山东的同志告诉我们，如果单讲整合，相关部门的积极性都很高，而问题的关键是怎么整合，往哪里整合？ 一方坚持管理体制必须适应制度模式的原则，整合到人社部门，即由“第三方” 管理（这也是国际通行做法）； 一方却坚持 “一手托两家的大健康” 理论，整合到卫生部门，即由医疗服务的提供方既当运动员又当裁判员，既是 “会计”，又是 “出纳”。据介绍，后者在上级领导的支持下已拟好了方案，准备施行。但是，东营、青岛、淄博、威海等市人社部门的同志据理力争，由于他们理由充足、管理精细，相关数据全面、完整、准确等，赢得了发改委、财政、编办等十几个部门的认可与支持。于是，东营市政府顺理成章地作出决定，从2012年起，将城镇居民医保和新农合整合为城乡居民医保，以人力资源社会保障部门管理为主，卫生部门配合。在东营等几个市开展整合实践并取得良好效果的基础上，山东省政府以坚定的政治信念和勇于担当的精神，果敢地作出决定，从2014年起，全面实施整合城乡居民医保，并由人社部门负责管理（由于有关部门的干预，他们只好在 “纪要” 中的“由人社部门” 之前加上一个 “暂”字以应对，而整合照样进行）。

实践是检验真理的唯一标准。到2014年底，山东省、市、县三级全部完成了新农合管理职能、编制机构、工作人员、基金资产等的移交工作，全省人社系统共接收新农合工作人员2134名。收到 “665” 的良好效果，达到了整合的预期目的。

具体地讲就是： “6个统一”： 统一管理体制，统一保障范围，统一筹资办法，统一待遇标准，统一信息系统，统一基金管理政策； 6个规范：规范了参保登记、缴费流程、就医结算、定点管理、基金监督、平台建设；5个方面的成效： 一是解决了人员重复参保、系统重复建设问题。据统计，全省共剔除重复参保253.96万人，减少财政重复补助8.3亿元/年（东营剔除8.2万人，减少补助2952万元/年； 青岛剔除25.41万人，减少补助1.12亿元/年，同时还清理新农合基金潜亏1亿多元）。二是打破了城乡户籍壁垒，提高了保障水平，增强了制度的公平性。原新农合的药品目录品种只有1100余种，整合后增加到2400多种，诊疗项目和门诊大病病种也有所增加，保障水平大大提高。东营市整合后城乡居民住院报销水平提高了9.3%，普通门诊提高了10.6%，门诊慢性病提高了22.1%； 青岛市总体比原新农合提高了3个百分点，其中在三级医院就医提高了11个百分点。三是全部实现了市级统筹，增强了基金的共济能力和抗风险能力。四是方便了群众就医，特别是农村居民就医有了更大的选择空间。五是促进了城乡统筹协调发展，杜绝了过去城乡重复建设造成的巨大浪费。实践雄辩地证明，整合城乡居民医保是大得人心、大快人心的善政、德政，尽管有的部门在年终考评投票中给人社部门投了 “0分”，然而在政府的民意调查中，群众对人社部门负责的城乡居民医保整合工作的满意率高达98%。有句话说得好，“群众心里有杆秤”，“民心是最大的政治”。当初给人社部门工作投 “0分” 的官员，如果公道良心未泯，在民意面前，该是多么不堪啊！

山东在整合城乡居民医保方面的做法和经验，给我们的启示是多方面的，也是极其深刻的，任何不抱偏见的人都会从中获得推进这项改革的正能量：

启示一： 整合城乡居民医保是大势所趋，整合的要害是由谁管理。因此，整合制度与统一管理必须统筹谋划、同步推进。不然还会各唱各的调，各吹各的号，结果必然是 “整”而不 “合”。

启示二： 社会保障部门管理基本医疗保险虽然是 《社会保险法》 上明确规定的，但社保部门必须主动作为、奋发有为。有为才有位，有为才会得到各部门的支持，有为才会为领导决策提供坚实的依据。

启示三： 整合城乡居民医保，理顺管理体制的关键取决于党政主要领导的政治定力和勇于担当的责任意识。

启示四： 整合城乡居民医保不仅是必要的，而且是可行的。早整合早主动，早整合早受益，越拖越被动，越拖给国家和人民造成的浪费损失就越大。（如若不信，不妨到山东实地走一走、听一听、看一看，准保你狐疑顿消）。

关于医保支付制度与支付方式的改革

这一改革是确保医保制度平稳运行、可持续发展的总抓手 山东省从上到下都十分重视医保支付制度与支付方式的改革。全省全面推行总额预算管理基础上的 “总额控制” 制度，不断完善按病种、按床日、按人头等复合式支付方式，在规范医疗服务、控制医疗费用过快增长和促进医疗机构健康发展方面发挥了重要作用。目前，全省医疗保险制度运行平稳，医保基金收支平衡、略有结余。2014年，全省职工医保统筹基金收入306亿元，支出252亿元，当期结余54亿元； 居民医保基金收入269亿元，支出262亿元，当期结余7亿元。

东营市按照 “以收定支、总额控制” 的原则，建立了以病种分值结算为主，按人头付费、床日付费、定额付费、项目付费为辅的复合式付费机制。其中，普通门诊按人头付费，精神病按床日付费，肾透析按病种定额付费，肿瘤放化疗按项目付费。职工住院按定额标准结算，居民住院实行病种分值结算。

在按病种分值结算中，重点抓住三个关键环节： 一是根据本市近三年定点医疗机构出院病人的病种和费用，参照国际标准分类拟定了 《病种分值表》，确定病种分值及医院等级系数。二是组织医疗专家进行科学评估，合理确定分值。三是医疗机构之间开展互审，既加强相互监督，又促进公平竞争。支付制度与方式的改革，使医疗机构主动控费的意识明显增强，过度医疗得到了较好控制，虚高的费用得到压缩，医疗总费用明显下降。据测算，改革前的2008年－2012年，全市医疗费用年增长平均为28%左右，2013年、2014年两年基金出险，分别亏空8265万元、1.63亿元。今年一季度，基金结余1112万元，实现了收支平衡、略有结余的目标。该市针对城乡居民医保整合后参保居民（特别是农村居民）医疗需求空前释放、给基金造成巨大压力的新情况，打算通过深化、细化医保支付方式改革，化解新的风险，确保全民医保制度稳健运行。

青岛市经济实力强，医疗保障水平高。职工医保政策范围内的医疗费用平均报销比例达到90.64%，居民为69.54%，基金运行总体平稳。同样是城乡居民医保整合后医疗需求的大量释放，给基金平衡带来新的压力和风险。该市人社、卫计、财政、物价等部门联合出台了 《关于深化医疗保险支付方式改革的意见》，按照医保基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基金预算管理为基础，实行总额控制下的按人头付费、病种付费、项目付费等多种方式相结合的复合式结算办法，并与医疗服务质量和绩效考核挂钩，建立 “结余奖励、超支分担” 的激励约束机制，以此化解新的风险，确保新制度平稳运行、持续健康发展。

山东省在医保支付制度与方式方面的改革，给我们的启示同样是深刻的：

启示一： 必须把医保支付制度与方式的改革作为确保制度平稳运行、可持续发展的总抓手、总闸门，作为发挥医保基础性作用，促进医疗机构降低成本、提高效率的重要杠杆牢牢抓在手上，任何时候都不可有丝毫放松和懈怠。

启示二： 医保支付制度与方式的改革必须以坚守医保基金以收定支、收支平衡、略有结余为主线和底线，以总额预算管理为基础，多种付费方式相结合，打好 “组合拳”，建立起激励约束机制，激发起医疗机构降成本、提效率的内在动力。启示三： 医保支付制度与方式的改革是永恒的主题，是一个不断博弈的过程，不可能一劳永逸，要不断根据制度运行的新情况、给基金带来的新风险，研究新对策、新办法。

启示四： 医保支付制度与方式改革是对医保经办机构（队伍）能力与智慧的挑战和考验，只有不断深化经办机构自身改革，提高经办队伍的综合素质和业务能力，同时加强信息网络建设，实现 “数字医保”，这项改革才能收到实效。

关于重特大疾病保障和救助机制

基本点是 “雪中送炭”，而不是 “锦上添花”

山东省高度重视重特大疾病保障和救助机制的建设。各地普遍建立了职工大额医疗补助制度，对超过统筹基金最高支付限额的医疗费用再给予补偿。山东省出台了《关于开展居民大病保险工作的意见》，在全省建立了覆盖城乡的居民大病保险制度，在一定程度上减轻了居民的大病医疗负担。

青岛市的重特大疾病保障和救助很有特色，它不是单一的 “大病保险制度”，而是一个多种办法相结合，共同解决居民因病致贫、因病返贫的保障救助机制体系。以前主要由大额医疗补助和大病医疗救助构成，整合城乡医保后，该市将制度进行了合并、梳理，现在主要通过大病医疗保险和大病医疗救助两项制度保障重特大疾病。

资金来源有以下渠道：（1）职工大病医疗保险资金，一部分按每人每月5元的标准从职工个人账户中代扣代缴，另一部分按职工月缴费总额的0.2%的标准，从职工医保基金中划转，全市每年最多可筹集3.4亿元。（2）居民大病保险资金，按不超过当年居民医保筹资总额的10%，从居民医保基金中划转，全市每年最多可筹集3亿元。（3）大病医疗救助由财政预算安排资金，市、区（市）两级按1∶1的比例分担，另外接受社会捐助和赞助，每年可筹集3亿元。

保障与救助方式：（1）超限补助，即超过基本医保封顶线以上的费用，职工补助90%，居民80%。一个年度内最高补助40万元。（2）大额补助，即在一个年度内职工个人自付费用超过1.5万元，居民超过2万元以上的部分，分别补助75%、60%。（3）特病补助，对尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗等特病患者，职工补助75%，居民补助60%。一个年度内最高补助20万元。此外，还有特药特材救助、大额救助和特殊救助等。从2012年7月施行至今，该市大病救助累计支出2.4亿元，共救助8950人次（3193人），平均每人3万多元，重特大疾病患者的个人负担从几十万元降至目前平均不足2万元。

东营市重特大疾病保障和救助机制主要包括大病保险、大病救助和临时救助、应急救助和道路交通事故社会救助基金等。资金来源和补助标准包括：（1）大病保险制度按照全省每人每年35元的统一标准，由居民医保基金和财政共同承担，分档、分病种、分段给予补偿，一年最高补偿20万元。截至目前，为2.28万人次补偿6463.95万元（商保公司已报出亏空2018.26万元）。（2）大病救助主要由财政安排，对城镇 “三无”人员、农村“五保”对象、孤儿等政策范围内的住院医疗费用全部免除，最高限额3万元，对低保对象按70%救助，最高限额2万元。（3）临时救助，主要针对因病、因灾人员给予临时救助，最高救助限额2万元。（4）由市卫生部门联合财政、人社、民政、公安等部门审核拨付医疗机构应急救助基金和道路交通事故社会救助基金，确保伤者得到及时救治。山东省重特大疾病保障和救助机制建设，既有 “规定动作”（如居民大病保险），又有 “自创动作”（如青岛、东营的一些举措），虽然还不够规范，甚至有 “叠床架屋”或“大饼卷手指——自己咬自己” 之虞，但同样能给人以深思和启示：

启示一： 基本医保是解决 “大众” 的基本医疗需求，重特大疾病保障是解决 “小众” 的特殊医疗需求。前者是普惠的制度安排，后者是对特定群体的举措，基本点是 “雪中送炭”，而不是 “锦上添花”。因此，不能以简单的 “二次报销” 异化重特大疾病保障和救助。

启示二： 重特大疾病保障和救助是社会政策的底线。政府应负托底的责任，而不能通过从基本医保基金中划拨资金的办法，把责任转嫁给全体参保者，而这样划拨医保基金的做法与 《社会保险法》 和社保基金管理办法都是相悖的。

启示三： 重特大疾病保障和救助的经办（实施）主体，应该根据成本效益原则选择，可以是现有医保经办机构，也可以购买商保服务，而不要强行推行某种 “模式”。

启示四： “突破在地方，规范在中央”，这是我国既往改革的一条重要经验。在建立健全重特大疾病保障和救助机制中仍然具有现实意义。坊间有句话说得好，“下边盼上边出文件，上边等下边出经验”。中国特色的重特大疾病保障和救助机制到底应建成什么样子，现在已经到了 “规范” “出文件”的时候了。

关于建立长期照护保险制度

走以社区为依托、以家庭为主体、机构为辅的路子

山东省为了应对人口老龄化带来的新的社会风险，出台了 《关于开展职工长期护理保险工作试点的指导意见》，在东营、潍坊、日照、聊城4市开展试点，以解决失去生活自理能力的老年人的护理为重点，以基层医疗机构和老年护理机构为依托，采取多渠道筹资方式，探索建立社会化的职工长期护理保险制度。目前，东营等市已按计划启动了试点工作。

青岛市对长期照护保险制度的探索起步比较早，现已基本成型。早在2006年，他们就依托社区医疗机构和养老护理机构，开展家庭病床和老年医疗护理试点，后来又扩大试点，建立医疗 “专护”。2012年7月，市政府办公厅转发了人社局等部门 《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）的通知》，正式启动了建立长期护理保险制度的工作。2015年1月，又以235号政府令的形式，正式实施建立长期护理保险制度。

青岛市长期护理保险制度有四个基本点： 一是着眼于公平、公正，强调制度的全覆盖； 二是着眼于可持续，建立来源稳定且相对独立的护理保险基金； 三是着眼于保基本，合理确定护理保险待遇标准和结算方式；四是着眼于专业化服务，建立严格的护理服务机构准入制度。该市这项制度的最大特点是，既依托医保，又与基本医保制度相对分离，即单独的制度架构、基金单独管理、保障内容相对独立。

青岛市长期护理保险制度实施两年多来，取得了良好的社会效果： 一是切实保障了失能、半失能老人的医疗护理权益。该制度以集中解决失能、半失能老人的医疗护理需求为重点，“医、养、康、护” 相结合，分级分类实施，建立起医疗机构、社区、家庭等多层次医疗护理体系，既有专业护理，又有养老机构护理，还有家庭护理和巡回护理。二是通过搭建以社区为依托、家庭为主体的 “医养康护” 四位一体护理平台，有效缓解了住院难、看病贵的问题。三是通过专项资金支持，培育壮大了一批专业护理服务机构。四是进一步提高了医保基金的使用效益。譬如 “专护”，按床日费170元定额包干结算，仅为同期同类医疗机构重症监护病房床日费用的1/27； “家护” 按床日费50元包干结算，仅为普通住院治疗床日费的1/18到1/8； “巡护” 的日均费用仅为 “家护” 的1/17到1/3。总之，青岛市的长期护理保险制度（经过座谈讨论，专家称，Long－Term Care这个词，包括生活照料和医疗护理两层意思，该市有关同志同意今后统称 “长期照护保险制度” 更准确），收到了 “患者减负担，医保少支付，机构得发展，家庭免忧愁” 的社会实效，为满足失能、半失能老人的照护需求，化解老龄化带来的新的社会风险，探索了一条切实可行的新路，给予我们深刻的启示和信心。

启示一： 应该从完善社会保障体系的战略高度，考量构建一个相对独立的长期照护保险制度，解决失能、半失能老人的照护需求，化解老龄化带来的新的社会风险。

启示二： 长期照护保险制度应以照护需求为基础，以尊重失能、半失能人群的照护权益为中心，走以社区为依托、以家庭为主体、机构为辅的路子，重点解决好筹资方式、照护类别和标准、照护方式、护理人才培养等问题。

启示三： 制度建设应以政府为主导，照护服务的提供可以交由社会、市场。政府要给予一定的财力与支持，但政府的投入只能是补充。

启示四： 青岛等先期探索试点的做法与经验，具有推广价值和借鉴意义，只要进一步加以总结、完善、规范，就可以作为建设中国特色的长期照护保险制度的基础。这又应了改革实践中那句名言 “突破在地方，规范在中央”。（来源：中国劳动保障报2015-06-05，作者：中国医疗保险研究会会长 王东进）