血透常见并发症_血液透析最常见并发症

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一 低血压 一般是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下，伴或不伴低血压症状。1.常见原因：

（1）有效血容量不足：超滤过快，过多。

（2）血管调节功能失常：如糖尿病，动脉硬化血管收缩功能降低；透前服用降压药抑制血管收缩；透析液温度过高，外周血管扩张；透析中进食，内脏血管扩张；使用醋酸盐透析液，其代谢物——腺苷抑制心肌，末梢血管扩张。

（3）心脏因素：心脏再充盈障碍，如左心室肥厚，缺血性心脏病导致舒张功能障碍；高龄，心肌钙化，心包积液，心梗，心律失常等。

（4）其他： 感染，败血症，溶血，透析器反应等。

2.临床表现：头晕，头痛，恶心，肌肉痉挛，心慌，打哈欠，便意等。严重的面色苍白，恶心呕吐，出冷汗，呼吸困难，甚至抽搐，意识丧失等。需要注意的是有部分病人无任何症状，直到血压极低出现危险情况时才被发现。3.防治措施：

（1）快速输入生理盐水100mml或更多，超滤率可能的话下调到零，待生命体征稳定后再重新设定超滤率。（2）鼻导管吸氧。

（3）也可以应用高糖，高渗盐水，甘露醇，血浆，白蛋白等，但不一定比生理盐水更有益。（4）降低血流量目前已非首选，除非其他措施仍不能纠正。

(5)合理设置干体重：建议患者透析期间体重增加控制在每天小于1kg。

（６）严重贫血病人要动脉端引血和静脉端回血同时进行。低蛋白血症患者在透析中可输入白蛋白，血浆等胶体溶液。

（７）有低血压倾向的病人透前不用降压药，透析中不要进食或口服葡萄糖。

（８）透析液钠离子浓度要等于或高于血钠离子浓度，或采用钠梯度透析（尚有争论）。（９）透析前使用肾上腺素能激动剂，如甲氧胺福林，管通。二，高血压 1.原因：

（１）.血容量增加 透析不充分是透析病人高血压的主要原因，由于少尿或无尿致使体内钠水潴留，有统计容量依赖性高血压在血透病人中占６５％。（２）肾素——血管紧张素系统（RAS）激活

约有２０％的血透病人虽然维持良好的干体重，但血压不能很好控制。血管紧张素II使血管平滑肌收缩，促进Ｎ末梢释放去甲肾上腺素（ＮＡ）。应用ＡＣＥＩ药（３）一氧化氮（ＮＯ）减少和内皮素（ＥＴ）增高

ＮＯ是血管扩张剂，在体内由Ｌ‑精氨酸合成，在维持血管张力中起重要作用，肾衰患者内源性ＮＯ抑制物生成增加。ＥＴ具有血管收缩和促细胞增生作用，其主要在肾脏代谢，当肾功能损害时，不能及时清除ＥＴ使血压增高。（４）继发性甲状旁腺功能亢进

肾衰患者常伴有继发性甲状旁腺功能亢进，血ＰＴＨ升高，引起细胞内钙升高，血管收缩。（５）促红细胞生成素（６）其他

交感Ｎ兴奋（血透病人血浆去甲肾上腺素浓度增加），动脉硬化，血管顺应性下降，过度超滤（激活ＲＡＳ），透析液钠离子浓度增高，精神紧张，失衡综合征，硬水综合征等。２.防治：

（１）限制水盐摄入量，充分透析，增加透析次数，随时调整干体重，必要时用单超，序贯透析，血液滤过，组合型人工肾等。（２）药物治疗

根据情况可交替舌下含化心痛定，开博通，静注安定，静点硝普钠等一般能控制在正常范围，如血压太高而不能控制者应终止透析，有望慢慢恢复，并检查透析液电导度和透析用水硬度。（３）诱因的去除

治疗继发性甲旁亢，调整促红素用量等。（４）血透对降压药的影响

易被清除的药：Ｂ——受体阻滞剂，ＡＣＥＩ类；中枢交感Ｎ阻滞剂（如可乐定，a甲基多巴）。

不易被清除的药：钙离子拮抗剂；ARB类。三.肌肉痛性痉挛

１.病因：目前原因不明，可能是

（１）低血压，大多数与低血压有关，但极少数无低血压。（２）过度超滤，透后体重低于干体重。

（３）使用低钠透析液，血浆钠急性下降导致血管收缩，肌肉痉挛。２.防治：

（１）当低血压与肌痉挛同时发生时，可输注生理盐水，如痉挛不能缓解可用高渗盐水或高渗葡萄糖能有效治疗肌痉挛，同时也使周围组织间液向血管内转移稳定血压。

（２）应用可调钠透析预防低血压发生。透析开始时透析液钠离子浓度１５０——１５５ｍｍｏｌ／Ｌ，以后缓慢下降，接近结束时一般为１３５——１４０ｍｍｏｌ／Ｌ，在高钠透析阶段清除大部分液体。

（３）睡前服用维生素Ｅ４００Ｕ对慢性痉挛有效。每晚睡前服用奎宁３５２mg也有同样疗效，只是奎宁有导致血栓性血小板减少性紫癜的副作用，要慎用。（４）左旋卡尼丁的补充也能预防肌肉痉挛。

（５）去甲羟安定５——１０mmg透析前２小时服用疗效颇佳，但作用机制不明。四.心律失常

１.原因：常见有高钾，低钾血症，心肌病变，心肌钙化，心包炎，心衰，冠心病和洋地黄制剂的应用，严重贫血，酸碱失衡，低氧血症，低血压等。２.防治：

（１）充分透析，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，减轻尿毒症心肌损害。（２）治疗各种心脏疾病。（３）抗心律失常药物应用

房室传导阻滞和心动过缓：可静注阿托品或异丙基肾上腺素。

室上性心动过速：西地兰０.４mg或心律平70mg缓慢静注；也可胺碘酮150mg或异搏定5mg缓慢静推。

室性心律失常：利多卡因０.５——０.７５mg或胺碘酮150mg缓慢静注，也可普鲁卡因酰胺100mg5分钟内静注。五.恶心呕吐

1.病因：透析病人中约10%并发此症，可能原因有低血压，高血压，失衡综合症，硬水综合征，电解质紊乱，急性溶血等所致。

2.防治：避免低血压发生，必要时降低血流量延长透析时间；新病人要诱导缓慢透析；严格检查透析用水和透析液电解质含量，去除可能的致病因素；必要时补充生理盐水或高渗盐水，也可应用止吐剂。六.发热 1.病因：

（１）致热源反应

透析管道，透析器，内漏针等复用处理不严，致热源进入体内而发热。（２）感染

透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。２.症状与处理

致热源反应一般透前体温正常，透析１——２小时出现发热畏寒震颤，Ｔ３８度左右，也有超过３９度，持续２——４小时消退，血常规检查白细胞及中性粒细胞不高，血培养阴性。一般不需治疗，只需改进透析器和管路的清洗消毒方法，或小剂量服用退热剂和糖皮质激素；感染所致发热在透析后第２——３天体温升高，可达３９度以上，白细胞及中性粒细胞明显增高，血培养阳性。严格消毒透析器和管道，选用有效抗生素。七.失衡综合征

是指透析中或透析后２４小时所发生的有脑电图特征性改变的一组Ｎ精神系统症状，早期表现恶心呕吐，不安及头痛，严重者可抽搐，昏迷，甚至死亡。

失衡综合征常见于透前血尿素氮肌酐水平高，症状重的慢性或急性肾衰者，尤其多见于初次透析的诱导期。维持透析患者透析不充分或因故中断再次透析病人。

１.病因：多数学者认为与脑水肿有关，当血浆中溶质水平因透析迅速降低时，因血脑屏障之故，脑组织及脑脊液中尿素氮和肌酐下降较慢，渗透压高于血浆渗透压，使水转入脑中，引起脑水肿；透析时酸中毒纠正过快易导致脑组织反常性酸中毒也是失衡综合症的原因之一。

２.诊断：结合诱因和上述临床表现，诊断并不困难。但要和脑血管意外，高血压脑病、尿毒症脑病、低钠血症、低血糖、癫痫发作等鉴别。

３.处理：轻者对症处理，如肌注胃复安等；重者应减慢血流量以降低溶质清除率和pH值改变，有时需要中止透析；使用高渗盐水４０ｍｌ或５０％葡萄糖４０——６０ｍｌ静脉注射，或２０％甘露醇１２５ml静滴，也可用糖皮质激素；抽搐者用安定镇静；必要时纠正高血压及电解质紊乱。

４.预防：

（１）首次透析避免使用大面积高效透析器，血流量小于２００ml/min,透析时间小于３小时，血清尿素氮水平下降幅度限制在３０％以内；尽可能避免使用低钠透析液，因为这会使脑水肿恶化；对于高钠血症病人不要试图同时纠正高血钠与尿毒症症状，应当开始透析时，透析液钠离子浓度接近高钠水平，透析后再通过输注５％葡萄糖或０.４５％氯化钠慢慢纠正高钠血症。

（２）维持透析病人避免透析不充分，因故中断者恢复透析，应按急诊透析处理。

八.透析器使用综合在征

过去叫首次使用综合征，现在发现复用透析器也有这种反应，故统称透析器反应（透析器使用综合征）。分Ａ Ｂ两型。

（一）.Ａ型

１.病因：

（１）环氧乙烷

约２/３Ａ型反应病人血清抗环氧乙烷修饰蛋白的ＩｇＥ滴度升高。提示与ＩＧｇＥ介导的免疫反应有关。

（２）ＡＮ６９膜相关反应

常发生于使用ＡＮ６９膜透析器患者合并服用ＡＣＥＩ类药物时。被认为是由缓激肽系统介导。

（３）透析液污染

使用碳酸氢盐透析液高流量透析时，往往发生Ａ型透析反应。所以要清除和杀灭透析液中的细菌，以减少透析液中的细菌数。

（４）透析器复用

透析器的重复使用可引起过敏型透析器反应。可能是复用水被细菌或内毒素污染所致。服用ＡＣＥＩ能增强反应或增加发生率。

（５）肝素

偶尔与过敏反应有关。

（６）使用有些纤维素膜透析器可能激活补体导致Ａ型透析反应。

２.临床表现：多在透析后数（５分）分钟到３０分钟发生。轻的表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、瘘管局部或全身发热；亦可有腹痛腹泻胃肠道症状。重者呼吸困难，心脏骤停，甚至死亡。

３.防治：

（１）最安全有效的方法是立即停止透析，夹闭关路，严禁回血，弃用污染的透析器，必要时心、肺功能支持，对症处理，可静注肾上腺素、抗组胺药及类固醇药。

（２）透析前一定要严格冲洗透析器以便消除残余乙稀氧化物和其他过敏源。对有乙烯氧化物透析器过敏史的病人，尽量避免使用这种透析器，改用ａ射线和蒸汽消毒透析器。避免在服用ＡＣＥＩ患者身上使用ＡＮ６９透析器，用其他替换。

（二）．Ｂ型

１.病因：不明，有认为是补体激活，但未证实。

２.症状：主要表现是胸痛，也可伴背痛，透析数分钟或１小时左右出现，也可更长时间。

３.治疗：一般不需中断透析，予以吸氧，对症处理，可适当选用激素和抗组胺药。

３.预防：复用时避免漂白剂，新透析器要反复冲洗可能有好处。

九.溶血

１.病因：血路、导管或针阻塞、狭窄；透析温度失常；透析液配制失误；异型输血。

（１）透析液温度在４７——５１度之间，可数小时或４８小时内发生溶血，超过５１度可立即发生严重溶血，一般是恒温器失灵会发生。

（２）透析液低渗时红细胞可破裂溶血。主要是配方比例失误所致。需要注意的是透析液污染也能造成溶血，如甲醛、漂白剂、氯胺（城市供水）、游离铜、硝酸盐等。

２.临床表现：

（１）症状：胸闷、心悸、心绞痛、气急、呼吸困难、烦躁、腰痛、腹痛、发冷、寒战、低血压、心律失常、甚至昏迷死亡。

（２）溶血后果：如大量溶血没及时发现，可引起高血钾，导致心律失常而死亡。透析液低渗除溶血外，还引起脑水肿、水中毒。少量溶血不易发现，但贫血会逐渐加重。急性溶血还使残余肾功能恶化。

３.处理：立停血泵，夹住管路，丢弃血液（因血钾高）。对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等，明确溶血原因后应尽快开始透析。并注意吸氧等支持治疗，如贫血严重，要输新鲜血液。

３.预防：除了血路阻塞或泵的误操作及异型输血外，透析液失误是主要原因，因此应严格保证透析液质量，定期检测透析机和水处理系统。

十.心包填塞

１.概述： 是指心包腔内液体迅速大量增加，腔内压力迅速上升，心脏受压导致回心血量下降，心排血量减少，血压下降，是极危险的并发症。透析中发生者心包积液呈血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上，应用肝素引起心包腔出血。

２.症状与体征：透析中突然出现低血压和心力衰竭征象，血压进行性下降，心率加快、烦躁不安、皮肤湿冷，面色苍白或意识丧失；中心静脉压升高，可达１５——２０ｍｍＨｇ，颈静脉怒张，肝脏肿大和奇脉；心脏增大，搏动不明显，心音低而快；超声心动图见右心室舒张期凹陷。

３.治疗：立即停止透析，用鱼精蛋白中和肝素。渗出液较多，有呼吸困难及低血压者应行心包穿刺引流或外科引流。

十一.空气栓塞

空气栓塞是严重的致命并发症，如早期不能及时发现和处理，会导致患者死亡。

１.病因：大多是技术操作与机械装置失误所致，常见原有：管路破损，连接处漏气，空气检测器失灵；Ｖ管道内空气未排尽；透析结束回血不慎空气进入；空气捕集器以后的Ｖ回路中有

输液、输血通路，当输液结束未及时拆除，而血泵仍运转，将空气赶入体内。

２.临床表现：取决于空气进入的量、速度、及栓塞部位。一次进入５ｍｍｌ即可有症状。座位时空气进入脑静脉，使脑Ｖ回流受阻，出现意识丧失，抽搐甚至死亡；卧位病人空气进入心脏、肺部，表现为呼吸困难，咳嗽，胸部紧缩感，如空气通过肺毛细血管进入左心室，导致脑和心脏Ａ栓塞，可引起急性Ｎ性或心源性功能障碍。

３.处理：立即夹闭Ｖ通路，并关血泵。病人取头低左侧位，进行心肺支持，面罩或气管吸入１００％氧气，必要时作右心房穿刺抽气，同时注射地塞米松，严重者立即送高压氧舱治疗。

４.预防：透前严格检查管道有无破损，连接是否紧密；透后回血用生理盐水；避免在血液回路上输液，尤其泵前负压部分。