维持性血液透析病人穿刺部位皮肤破溃的预防及护理_血液透析患者皮肤护理

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维持性血液透析病人穿刺部位皮肤破溃的预防及护理

第一军医太学珠江医院肾移植科,广东广州510“2822.第一军医大学珠江医院手术室.广东广州510282)血液透析是尿毒症病人重要的治疗手段,但长期维持性血液透析的病人.穿刺部位的皮肤易出现角质化,溃烂.影响穿刺成功率及透析效果.对此,我们将相关病人资料进行分析,讨论引起局部皮肤改变的相关因素,并提出相应的护理措施,取得了一定的效果

1临床资料

1.1一般资料1995年1月～1999年12月我院共透析31例,出现局部皮肤改变者22例(占7%),其中男5例(占鸸1%),女7例(占329%);年龄3一68岁;透析时间2一2年.1.2结果经过相应的护理措施,治愈7例,占77.3%;控制5例,占22.7%.2病因分析

2.1瘙痒尿毒症病人由于体内毒素积蓄,引起皮肤瘙痒,而引起瘙痒的毒素通常在透析过程中不能被完全消除,患者会因搔痒而不自主地抓挠,导致局部皮肤溃烂.2.2过敏由于对某种物质过敏,引起局部皮肤糜烂,破溃,常见的过敏原有肝素,胶布,穿刺针的塑料针柄或用于软化血液透析管道的增塑剂以及用于消毒的环氧乙烷气体,碘酒,酒精等.2.3营养不良通常尿毒症病人的身体素质较差,大部分患者因氮质血症引起食欲减退,厌食动物蛋白,喜进食清淡的粥面,时间一长,造成营养不良及维生素摄人不足.皮肤角化明显,一旦破损,很长时间不能愈合,易形成溃疡面.2.4穿刺方法因患者惧怕不断更换穿刺部位引起的疼痛或者护理人员为提高穿刺成功率而长期在同一区域或同一部位反复穿刺,使局部皮肤不断受到刺激,不但容易出现假性动脉瘤,更易引起穿刺部位皮肤苔藓样增厚,甚至溃烂.2.5个人卫生血液透析后,患者往往不敢清洗穿刺部位.使局部残留胶布痕迹,血迹或药物污垢,刺激局部皮肤,不但易导致过敏,更易引起细菌感染,导致穿刺部位皮肤的炎症,溃烂.3护理对策

3.1加强健康教育对血液透析的患者定期进行健康教育,让其了解尿毒症的病理特点以及内瘘和局部皮肤的护理,嘱咐患者在皮肤瘙痒时应尽量控制自己,不要图一时之快瘙抓,避免引起皮肤破损.3.2去除过敏原对碘酒,酒精过敏的病人可改用其它消毒剂进行消毒;对塑料穿刺针柄过敏的病人,穿刺后在塑料针柄下垫一小纱块,使针柄不直接接触皮肤;对胶布过敏的病人,改用抗过敏效果好的纸胶布,回血后压迫止血,尽量不用胶布固定,可改用特制的松紧带或弹力绷带加压固定包扎.胶布痕迹用松节油及时擦净.嘱患者将局部皮肤用温和的香皂清洗干净.3.3支持疗法帮助患者选择既富营养,又尽量不增加肌苷,尿素氮等毒素的食物.应以优质蛋白为主,如牛奶,鸡蛋等.屎少的患者应提示在摄人营养的同时更要控制水份的摄人.向患者直教有关增进食欲的方法,加强营养;并在医护人员的指导下进行适当的身体锻炼,增进体质.3.4采用科学的穿刺方法穿刺前选择好穿刺部位.提高穿刺成功率,避免同一部位反复穿刺.应结合病人血管情况台理选择穿刺方法,建议选用绳梯式穿刺法,因该穿刺法的穿刺点均匀分布在血管上,使整个血管均轻度扩张,不易产生狭窄.透析完毕,穿刺点消毒后用无菌纱布压迫.3.5对症处理已经出现皮肤问题的患者,根据不同原因给予对症处理.由感染引起的炎症破溃,给予口服抗生素,外敷消炎药,如氯霉素粉,并保持患处干燥;由过敏引起的皮肤破溃.可121服抗过敏药,外擦皮炎平霜剂.据我们对病人的观察及护理,喜疗妥软膏擦患处对大部分患者有较好疗效,可以控制皮肤的角质化及破溃。

血透室医务人员职业危险原因分析及对策

新疆伊犁州友谊医院内二科(835000)牛玉凤 杨晓峰 摘要 为了做好血透室医护人员的职业防护，作者在实际工作中通过对血透室医护人员职业危险常见原因的分析，提出了应强化血透室医护人员的职业安全教育，严格执行标准预防措施，加强针刺伤的防护管理，做好意外暴露后的处理，希望能提高血透室医护人员的职业防护水平。 关键词 血透室医护人员 职业危险原因 防护对策 血液透析是终末期肾脏疾病最主要的治疗方法，也是终末期肾脏患者延长存活时间的最主要的方式。血透室是医院感染的高危区，因此通过对血透室发生职业暴露的危险因素进行分析，并提出防护措施，有助于提高医护人员的防护意识，对保证自身的安全和健康具有积极意义。生物因素及防护对策 据日本平平山报道：透析单位HbsAg阳性是一般单位的7~14倍。而我区地处边境，静脉吸毒人群HIV感染远高于内地省区，在血液透析患者中也存在较高的HIV感染率，他们均属于高危人群。当护士在做内瘘穿刺、输血、留取学样、腹水回输，透析结束后冲洗管道时，均有发生职业暴露的可能。

1.1 防护措施 ①树立普遍性的防护原则是避免职业暴露的根本保证。②Ⅰ带手套操作。不管是上机，下机，抽血冲洗消毒透析管道及给病人用药时，以及接触患者的体液、排泄物时都应带手套操作，手套撕破或有破损立即更换。Ⅱ配戴口罩及眼镜。当处理的血液、体液、排泄物可能溅出时应戴口罩及防护眼镜，对HIV感染和AIDS病人透析时均应戴口罩和防护眼镜。Ⅲ及时更换被血液等污染的衣服，穿隔离衣和围裙。透析室医务人员应配备几套工作服，万一被血液污染可及时更换。应穿隔离衣和围裙。③避免针刺伤。内瘘穿刺针非常锋利，故在操作时应格外小心，倘若皮肤被针尖刺破，应立即尽量挤出损伤处血液，用肥皂水或清水冲洗10分钟，然后用碘酒或酒精消毒，并进行医疗处理。④透析消耗品实行一次性，以减少交叉感染。⑤保持透析室环境的清洁。透析室地面用0.5%84消毒液拖擦，血液透析机管道应用500~750mag/L次氯酸钠溶液消毒30~40min，或用5%过氧已酸擦拭。同时紫外线消毒后封闭至次日治疗前用。⑥对疑有或已知有HIV感染或AIDS病人在单人房间进行透析。⑦定期健康检查，并建立健康档案。化学因素及防护对策 血透室常用的化学消毒剂有过氧乙酸，甲醛，次氯酸，冰醋酸，戊二醛等，这些挥发的化学消毒剂。对人体的呼吸道，皮肤，眼睛，神经系统都有不良影响。防护对策：①严格遵守操作规程。制订和完善血液透析消毒管理细则。严格规范管理。②加强个人防护，配制和使用消毒剂时，应正确选择和使用有效的口罩，减少呼吸道刺激。③操作技术熟练动作敏捷，缩短配制与使用过程，及时间。④定期开窗通风，以降低室内消毒剂的浓度。心理因素及防护对策 血液透析是体外循环，具有一定的危险性。透析时的各种意外并发症。患者的焦虑，抑郁等不良情绪等情况都可成为医护人员的应激源，防护措施：①创造宽松和谐的工作氛围，保持心境平和，使医务人员处于最佳的生理和心理状态为病人服务。②保持心胸豁达，多做换位思考，理解透析病人的身体痛苦及长期治疗造成的经济负担等各种负面影响。尊重并安慰病人，建立真挚和谐的护患关系。③定期体检，定期休假，保持充沛的精力。使医务人员处于身心最佳状态。

十五、血透中心感染管理制度

1、凡是血液透析器重复使用，必须是依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器。

2、医院选定符合卫生学要求的区域建立血透室。

3、科室由专人负责血液透析室的管理工作。

3.1由专人负责或由主管血液透析的医师决定血液透析器的复用； 3.2科室领导小组应对规范使用血液透析器复用工作负责；

3.3复用前应向患者说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书；

3.4 乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不能复用；丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离； 3.5 艾滋病病毒携带者或艾滋病患者使用过的血液透析器不能复用； 3.6 其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用； 3.7 对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。

4、按医学记录的标准，完成所有复用记录，并注明日期、时间和记录者签名。4.1血液透析器复用手册：血透室必须根据《血液透析器复用操作规范》设立血液透析器复用手册，血液透析器复用手册应包括有关规定、复用程序和复用设备说明等；

4.2复用记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号以及血液透析器功能和安全性测试结果；

4.3事件记录：记录有关复用的事件，包括血液透析器失效的原因及副反应。

5、复用设备及用水符合规范的要求

5.1 水质要求：应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度。应在血液透析器与复用系统连接处或尽可能接近此处进行水质检测。细菌水平不得超过200 CFU/ml，干预限度为50 CFU/ml；内毒素含量不得超过2 EU/ml，干预限度为1 EU/ml。当达到干预限度时，继续使用水处理系统是可以接受的，但应采取措施（如消毒水处理系统），防止系统污染进一步加重； 5.2 水质细菌学、内毒素检测时间：最初应每周检测1次，连续2次检测结果符合要求后，细菌学检测每月1次，内毒素检测应每3个月1次；

5.3复用设备：复用设备必须确保以下功能：使血液透析器处于反超状态能反复冲洗血室和透析液室；能完成血液透析器性能及膜的完整性试验；用至少3倍血室容积的消毒液冲洗血液透析器血室及透析液室后，可用标准消毒液将其充满，以确保血液透析器内的消毒液达到有效浓度；

5.4维护：血液透析器复用设备的维护应遵循复用设备厂家和销售商的建议，并与之制定书面维修程序及保养计划。

6、复用间环境的安全要求

6.1 复用间环境：复用间保持清洁卫生，有通风排气设施，通风良好，排水能力充足。

6.2 贮存区：已处理的血液透析器在指定区域内存放，与待处理的血液透析器分开放臵,以防混淆导致污染甚至误用。

6.3 个人防护：每一位可能接触患者血液的工作人员均应采取预防感染措施。在复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣，应遵守感染控制预防标准，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴口罩、护目镜或面罩。6.4复用间应设有紧急眼部冲洗水龙头，确保复用工作人员一旦被化学物质飞溅损伤时能即刻有效地冲洗。

7、血液透析器标识

7.1血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，血液透析器标签不遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。7.2标签标有患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。

8、血液透析器复用

8.1 运送和处臵：透析结束后血液透析器在清洁卫生的环境中运送，并立即处臵。8.2 冲洗和清洁：使用符合第5.1.2条标准的水冲洗和清洁血液透析器的血室和透析液室，包括反超滤冲洗。稀释后的过氧乙酸作为血液透析器的清洁剂。8.3 血液透析器整体纤维容积（Total Cell Volume，TCV）检测：检测血液透析器的TCV，复用后TCV应大于或等于原有TCV的80%。

8.4 透析膜完整性试验：血液透析器复用时应进行破膜试验，如空气压力试验。8.5 消毒和灭菌：清洗后的血液透析器必须消毒，以防止微生物污染。血液透析器的血室和透析液室必须无菌或达到高水平的消毒状态，血液透析器应注满消毒液，消毒液的浓度至少应达到规定浓度的90%。血液透析器的血液出入口和透析液出入口均应消毒，然后盖上新的或已消毒的盖。

8.6 血液透析器外壳处理：应使用与血液透析器外部材料相适应的低浓度消毒液（如0.05%次氯酸纳）浸泡或清洗血液透析器外部的血迹及污物。

8.7 废弃血液透析器处理：废弃的血液透析器毁形后医用废弃物处理规定处理。8.8 复用血液透析器贮存：复用血液透析器经性能检验、符合多次使用的检验标准后，应在指定区域内存放，防止与待复用血液透析器或废弃血液透析器混淆。8.9 复用后外观检查：

8.9.1.外部无血迹和其他污物。8.9.2.外壳、血液和透析液端口无裂隙。8.9.3.中空纤维表面未见发黑、凝血的纤维。8.9.4.血液透析器纤维两端无血凝块。8.9.5.血液和透析液的出入口加盖，无渗漏。8.9.6.标签正确，字迹清晰。

8.10 复用次数：应根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中有任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。

9、血液透析器使用前检测 9.1外观检查： 9.1.1标签字迹清楚。

9.1.2血液透析器无结构损坏和堵塞。

9.1.3血液透析器端口封闭良好、充满消毒液（由血液透析器颜色、用试纸或化学试剂确认该血液透析器已经过有效浓度消毒液的消毒和处理）、无泄漏。9.1.4存储时间在规定期限内。9.1.5血液透析器外观正常。9.2 核对患者资料：确保血液透析器上的姓名和患者记录中身份信息一致，血液透析器上的标签和患者的治疗记录也应确保无误。

9.3 冲洗消毒液：冲洗程序应经验证能确保将血室和透析液室填充的消毒液浓度降至安全水平。

9.4 消毒剂残余量检测：可根据消毒剂厂商的说明，采用敏感的方法（如试纸法等），检测消毒剂残余量，确保消毒剂残余量低于允许的最高限度。9.5消毒剂残余量检测后15分钟内应开始透析，防止可能的消毒液浓度反跳。如果等待透析时间过长，应重新清洁、冲洗、测定消毒剂残余量，使之低于允许的最高限度。

10、血液透析器使用中监测

10.1透析中监测：观察并记录患者每次透析时的临床情况，以确定由复用血液透析器引起的可能的并发症。10.2 与复用有关的综合征：

10.2.1 发热和寒颤：体温高于37.5℃或出现寒颤，应报告医师。不明原因的发热和/或寒颤常发生在透析开始时，应检测透析用水或复用水的内毒素含量及消毒液残余量。

10.2.2其他综合征：若透析开始时出现血管通路侧上肢疼痛，医师应分析是否由于已复用血液透析器中残余的消毒液引起。若怀疑是残余消毒剂引起的反应，应重新评估冲洗程序并检测消毒剂残余量。

10.3 血液透析器失效处理原则：如血液透析器破膜或透析中超滤量与设定值偏离过多，应评估并调整复用程序；如患者出现临床状况恶化，包括进行性或难以解释的血清肌酐水平升高，尿素下降率（URR）或Kt/V（K：血液透析器尿素清除率，t: 透析时间，V：体内尿素分布容积）降低，应检查透析操作程序，包括复用程序。

10.4临床监测：定期检测URR或Kt/V，如果结果不能满足透析处方的要求，应加以分析并评估。

11、透析结束后处理

回冲程序：回冲生理盐水，使血液透析器中的残留血液返回患者体内，不应使用空气回冲血液。患者脱离透析管路后，用剩余的生理盐水反复循环冲洗血液透析器数分钟。

12、质量控制

12.1 质量控制标准：工作人员监控所有复用物品、复用材料、复用程序、复用操作和结果。

12.2 记录：记录有关研究分析、意见和质量控制检查方面的结果，从而为客观的分析提供资料，根据记录进一步改进复用操作规范。

12.3 接受有关机构对血液透析器复用过程及质量控制的监督和检查。

四川大学华西医院感染管理委员会

2007年3月8日