医院妇产科诊疗指南_产科诊疗指南的讨论
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宫颈炎症诊疗
一、急性子宫颈炎
【概述】
宫颈炎症包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症。引起阴道炎症的病原体如滴虫、念珠菌等均可 炎。
出
【诊断要点】 1(1)常有不良性接触史。(2)血、性交后出血等症状。(3)(4)(5)出。若为淋病奈 黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。2(1)色棉拭子上有黄色黏液脓性分泌物。(2)10个以上多形核白细胞。
(3)有条件者做细菌培养及药物敏感试验。(4)
还有分泌物培养及酶联免疫吸
【治疗方案及原则】常用的药物有第三代头孢菌素、喹诺酮类及
用抗衣原体感染的药物。2 常用的药物有四环素类、红霉素类及喹诺酮类。
【注意事项】 1 2
二、慢性子宫颈炎
【概述】
慢性宫颈炎。常见的病理改变有宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈腺囊肿、宫颈黏膜炎、宫颈肥大。宫颈糜烂根据糜烂的深浅程度分为3 面积的大小将宫颈糜烂分为
3【诊断要点】 1 曾有急性子宫颈炎或性传播疾病史。2(1)伴有性交后出血。(2)重。(3)性黏液样分泌物。有时宫颈充血、肥大。发现宫颈糜烂时应注意与生理性糜烂 相鉴别。3(1)(2)
【治疗方案及原则】(1)
波治疗及电烙等。
1)2)有急性生殖器炎症列为禁忌。
3)物理治疗的时间应选择在月经干净后37日内进行。4)12周 脱痂时可有出血。5)48
6)治疗后定期复查愈合情况直到痊愈。因物理治疗有引起术后出血、宫
颈管狭窄。7)有活跃性出血点可再用电烙或激光点灼止血。(2)局部涂硝酸银等腐蚀剂以及一些具有抗菌作用的药栓等有一定疗效。中药有许
(3)
(Leep 刀)手术。2 行息肉摘除术。3
4盆腔炎诊疗
一、急性盆腔炎
【概述】
急性盆腔炎是指子宫内膜、子宫肌层、输卵管、卵巢、子宫旁组织、盆腔 腹膜等部位的急性炎症。急性盆腔炎绝大部分由阴道和宫颈的细菌经生殖道黏
液传播所致。常见的病原体主要有链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、淋球菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及衣原体、支原体等。
【临床表现】
3期延长。4 恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。5 排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困难。6
【诊断要点】 1 常有产后 置宫内节育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。2(1)C(2)
(3)
(4)B
(5)腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性渗出
>38
WBC>10 X 10 9 L
B超发现盆腔脓肿或炎性包块。5 需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭 转或破裂相鉴别。
【治疗方案及原则】(1)(2)
血。
(3)(4)(5)2
即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疗效不显 相应的抗感染药物。(1)400mg2 加服甲硝唑400rag23142g
lglOOmg214
林可霉素等。(2)伍禁忌选择用药方案。
1)青霉素每日320万960万U34 500mg23次。2)林可霉素600mg812小时18万U8小时1次。
3)环丙沙星200mg12小时1500mg8小时1次。4)3g6小时1lOOmg2连用14日。
5)12g6小时1钠12g 12小时1次。
lOOmg214加服阿奇
霉素500mg13日。
6)亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。3
(1)4872 患者体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。(2)局限化。(3)
23周炎症控制已使包块
症患者的手术范围需按具体情况决定。
4黄丸等。
二、慢性盆腔炎 【概述】
形成慢性输卵管炎、慢性输卵管卵巢炎性包块、输卵管积水、输卵管卵巢囊
【临床表现】
1后及月经前后加重。2 输卵管粘连堵塞所致。4
5等。6
【诊断要点】 1 曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反复发作史、不孕史等。2、压痛。
3B超 于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。5 需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆 腔静脉淤血症、陈旧性宫外孕等相鉴别。
【治疗方案及原则】
慢性盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉采取综合治疗。1 2(1)感染。(2)(3)酸酶1500U 3
5mg
2710日。
2.55mg或用透明质
10次为一疗程。
10次为一疗程。(1)(2)
(3)者可选择输卵管卵巢周围粘连分解术、输卵管整形术、输卵管造口术或开窗
育要求者可行单侧病灶附件切除或全子宫双侧附件切除术。对年轻患
者应尽量保留卵巢 5 可给以活
2015 NEJM子宫肌瘤指南
子宫肌瘤是最常见的良性子宫肿瘤。目前认为，年龄的增加（绝经期前）和人种差异是肌瘤的主要风险因素。研究证实黑色人种的子宫肌瘤发病率是白色人种的 7 倍，且症状更为严重。除此之外，环境因素及基因突变也与子宫肌瘤的形成有关。诊断
1.对于出现子宫增大、盆腔肿块或月经量增多的患者可首选超声检查。并需进行血常规和甲状腺功能的检查。
2.磁共振成像（MRI）钆对比剂可以向子宫内膜和浆膜表面提供退化肌瘤、肌瘤与子宫内膜和浆膜表面之间的信息，并决定是否应该保留子宫。
图
1、子宫肌瘤核磁共振图像
3.在月经量多的女性中，生理盐水输入子宫内膜腔后的超声检查可识别出腔内肌瘤的范围。（根据 FIGO 子宫肌瘤的分类系统的定义，肌瘤的类型从 0 到 8，较低的数字表示越接近子宫内膜）
4.如果患者出现不规则阴道流血或有子宫内膜增生的危险因素（肥胖、持续性无排卵或长期使用无孕激素的雌激素治疗），可选择性进行凝血功能的检查和子宫内膜活检。
治疗
另外，指南建议由症状决定肌瘤的治疗方式，而无症状性子宫肌瘤的可不需治疗。子宫肌瘤的快速增长并不是治疗的指征。
一、子宫切除术
子宫切除术是已生育女性的主要治疗选择，包括经腹、经阴道和腹腔镜子宫切除。经阴道子宫切除术相关的并发症少，但受肌瘤大小的限制。但有研究认为该手术方式已被过度使用。研究表明，内窥镜的使用与发病率的降低有关。然而，应用电力分碎术需权衡利弊，因其可能导致未确诊的癌症进一步扩散，如导致腹膜扩散影响预后。虽然这种风险尚存争议，但 FDA 最新指导建议限制绝经前妇女使用电力粉碎进行全子宫切除，已说明其风险性。
二、保留子宫的治疗
1.月经量多的治疗 药物治疗
对于仅有月经量增多这一唯一症状的患者，有实验证明氨甲环酸和左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐）为有效的治疗方案。在月经量多时服用氨甲环酸可减少月经量，且副作用最小。虽然其理论上可能会引起血栓形成，但临床研究中还无相应发现。需要注意的是氨甲环酸不能与口服避孕药合用。
左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐）能有效降低月经出血量并提供避孕；然而，黏膜下肌瘤的患者宫内节育器的脱落率较高。另外，有数据表面非甾体类抗炎药能减轻痛经和减少月经量，但减少出血量方面效果并不如前两种。手术治疗
（1）射频消融术：对于那些已生育的女性可选择子宫内膜射频消融术，宫腔镜结合进行子宫肌瘤切除，其恢复时间与单独的宫腔镜子宫肌瘤电切术类似，但效果更好。需要注意的是消融术后需要避孕，因立即妊娠其可能会增加异位妊娠、胎盘异常或早产的风险。（2）宫腔镜子宫肌瘤切除术：对于是黏膜下肌瘤引起出血的患者而言，宫腔镜子宫肌瘤切除术是最好的治疗选择（图 2）。这种手术可在门诊进行，患者恢复较快且可以增加临床妊娠的可能性，虽然尚无资料显示它与出生率的增加有关。
图
2、宫腔镜子宫肌瘤切除术
2.压迫症状的治疗
在单纯出现压迫症状或同时由于肌瘤过大导致的月经量增多的女性中，治疗的最主要目的是使子宫肌瘤体积的减少。药物治疗
（1）促性腺激素释放激素激动剂：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－α）可能会导致闭经，并使子宫体积的缩小。长期使用需与类固醇激素合用以减轻更年期症状及骨质疏松。目前主要是择期手术前或绝经早起的短期使用（2-6 个月），术前可合并铁剂以减轻贫血。
（2）调节孕酮药物：可作为替代疗法使用，如米非司酮和醋酸乌利司他能减少子宫肌瘤的体积及相应症状。醋酸乌利司他可用于术前 3 个月的治疗；是否会增加子宫内膜异常的风险，目前并无有效数据。
（3）其他：芳香化酶抑制剂和雄激素类固醇激素已被证明在子宫肌瘤的治疗是有效的，临床应用尚不支持使用。
手术治疗
1）子宫肌瘤剔除术：经腹或腹腔镜子宫肌瘤剔除术可以用来治疗一个或多个肌瘤，以消除症状并保留生育能力。其并发症及术后恢复与子宫切除术类似。近期指南建议将电力分碎术用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术。虽其可能有致恶性肿瘤扩散的风险，但考虑接受子宫肌瘤剔除术的女性趋向更年轻，平滑肌肉瘤的风险普遍较低。
对于有生育要求的女性，多数指南建议子宫肌瘤剔除术作为首选治疗方案，但仅限于有症状的肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。经腹子宫肌瘤剔除术在保留生育能力方面较高的风险，大概有 3%-4% 的患者会转为子宫切除术或出现术后粘连等情况。
无症状肌壁间肌瘤不建议治疗。因肌壁间肌瘤本身可增加不孕和妊娠并发症的风险，子宫肌瘤剔除术并不会使这种风险减少。另外，至少子宫肌瘤 25% 的患者可能会出现肌瘤复发的情况。
（2）子宫动脉栓塞：子宫动脉栓塞术是一种微创介入技术，患者术后恢复快（图 3）。因为大多数肌瘤是由子宫动脉供血，栓塞治疗将作用于全子宫，但不能决定治疗哪个子宫肌瘤。
图
3、子宫动脉栓塞
其并发症包括轻度发热、疼痛、肌瘤经阴道排出等。绝对禁忌症包括妊娠、可疑恶性肿瘤和活动性感染等。需要注意的是，栓塞可能会影响卵巢功能及后续妊娠。但有研究认为卵巢功能的丧失主要发生在年龄超过 45 岁的女性中，而对术后 12-24 个月的卵巢储备并无影响。（3）射频消融术：MRI 引导聚焦超声手术是采用超声热消融治疗子宫肌瘤。治疗方式的副作用较小，但可能出现皮肤灼伤和可逆的骨盆神经病。关于术后效果方面尚需数据支持。近期 FDA 批准使用射频消融装置进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，结果显示术中出血较少，恢复较快。但仍然需要长期的数据（包括随后怀孕的相关数据）支持。目前，该方法和聚焦超声手术在美国都已被广泛使用。结论和建议
对于无生育要求的患者可选择保留卵巢的子宫切除术，也可考虑子宫切除术的替代治疗；具体治疗方案需根据患者肌瘤有无症状、月经量是否增多以及是否为多发性和子宫增大情况而定；若有条件建议在超声引导下进行栓塞或射频消融。虽尚无各种治疗方式的数据对比，但普遍认为与子宫切除术相比，栓塞或射频消融治疗可使患者快速恢复，并降低并发症的风险。前沿进展
近期业界关注主要集中在子宫肌瘤栓塞术与超声手术的效果对比；后续的生殖结果及根据临床变量（包括种族）的效应调整；各种治疗方法（包括子宫切除术）远期疗效的前瞻性数据对比。
功能失调性子宫出血诊疗
【病史采集】
1．一般情况，年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况，有无慢性病等；
2．月经异常的情况，发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经史等；
3．有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。
【体格检查】
1．全身检查
结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常； 2．妇科检查
除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。
【辅助检查】
1．化验检查：血、尿常规，血、尿HCG测定，内分泌激素测定； 2．器械检查：B超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查；
3．特殊检查：诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。
【诊断要点】
根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定，可将功能失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。
无排卵性功能失调性子宫出血，子宫内膜由于缺乏孕激素的作用，在单纯雌激素的作用下，表现出四种不同的增生性变化：子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜腺瘤型增生过长、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。
有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。
【鉴别诊断】
必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，如更年期、老年期妇女的子宫内膜癌易误诊为功血，青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。应注意与下列疾病鉴别：
1．异常妊娠及妊娠并发症，如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等；
2．生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等；
3．生殖道感染，如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等；
4．全身性疾病，如高血压、血液病、甲状腺功能的改变；
5．性激素类药物使用不当。
【治疗原则】 1．内科治疗 ：
（1）一般治疗：休息，服用维生素、补血药，纠正贫血。
（2）止血：一般止血药物，如止血敏、安络血、止血芳酸等，性激素类药物，如雌激素、孕激素类药物。
（3）调整周期：性腺素控制模仿生理性月经周期，适用于青春期功血，一般要用药2-3个周期。
（4）促排卵：用于青春期与生育期妇女，止血和调整周期后，促使卵巢功能恢复和排卵，常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等，对于更年期妇女，则以调整周期、减少经量为原则。
2．手术治疗：刮宫止血、子宫内膜切除术、年龄大、药物和刮宫治疗无效，子宫内膜腺瘤型增生过长者，全子宫切除术。
难免流产的诊疗常规
指先兆流产发展为不可避免的流产。
一.临床表现：
1、先兆流产经过。
2、流血增多，腹痛加剧，羊膜已破或未破
二.体征：
1、宫颈口扩张，宫口可见绒毛及羊膜囊堵塞。
2、子宫与停经月份相符或略小。
三.辅助检查
（一）门诊检查 1.尿妊娠试验（+）2.B超检查。3.血常规
（二）住院检查
三大常规、肝肾功、凝血机制、RPR，建议检查致畸四项、血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、G6PD等。
四.诊断要点
1.停经并阴道流血、腹痛
2.尿妊娠试验（+）
3.妇科检查示宫口扩张，宫口见组织物嵌顿，子宫增大与孕周略小。
4.超声检查结果 五。鉴别诊断
应与异位妊娠、稽留流产、宫颈息肉合并妊娠、宫颈癌合并妊娠、先兆流产、不全流产鉴别
六 处理
1、尽早使胚胎，胎盘组织完全排出，清除宫腔内胚胎组织。
2、出血多时，给予输血，输液，催产素应用。
3、手术前后予抗菌素预防感染。
