医院医疗保险精细化管理的措施_医保精细化管理

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医院医疗保险精细化管理的措施

陈彬，吴书杭，黄柳云，王海苑

深圳市南山区蛇口人民医院医保管理科，广东 518067

摘要:医疗保险的管理工作是医院的重要工作之一，随着全民基本医疗保险的逐步实施，我国医疗保险的覆盖面也随之扩大，医院通过医疗保险管理规范化体系建设，通过医疗保险工作的精细化管理，使医院医疗保险管理工作效率提高，不断提高参保患者的满意率，同时也能达到医保基金的合理使用，为所有参保人提供均等的医疗服务。

关键词:医疗保险;精细化管理;医院管理

中图分类号:R197． 32 文献标志码:B 文章编号:1672 －4208(2012)16 －0052 －0

3医院医疗保险的管理工作是医院的重要工作之一［1］，医院通过医疗保险管理规范化体系建设，加强医疗保险工作的精细化管理，使医疗保险管理工作效率提高，使参保患者的满意率提高，同时达到医保基金的合理使用，为参保人提供均等的服务。我院在医疗保险的管理中力求精细化管理，取得了良好的效果，具体做法如下。完善医院医保管理构架［2］完善四级网络管理架构，医院成立“院长(分管院长)、医保科、临床科室主任、科室医保管理员”四级管理，明确各级责任，横向到边，纵向到底，全方位、360 度立体控制。医院领导把医保工作放到了重要议事日程上，把对医保的认识、掌握程度作为对医院管理绩效评价的高度来认识。医保办要做好与各部门的沟通协调，加强横向沟通，变单纯的管理为多方位的服务，在第一线面对面共同探讨、解决一些医保难把握问题，第一时间消灭错误萌芽，第一时间传授医保知识。科室医保管理员负责本科的医保检 查工作，并且参与医院每月一次的医保检查，交叉检查医保工作，强化了其监督指导功能，学习借鉴其他科室的管理经验。制定相关考核标准及奖惩条款［3］

2． 1 奖励部分 内容包括: 检举门诊冒卡诊疗;门诊医生将非医保疾病按医保收入院，收费员、病房接诊医护人员发现并成功劝退医保改自费住院;可在门诊检查治疗的轻病病人按医保收住院，病房接诊医生发现并退回门诊治疗;检举挂床住院;检举冒卡住院;检举以药换药，以药套现;检举造假病历，包括假病史、假诊断、假治疗、假转归。医院将及时对个 人进行通报表扬及奖励，每年进行医保评先，鼓励先进。

2． 2 处罚部分

2． 2． 1 门诊医生 参保人在门诊就医时，接诊医生应认真核验社保卡，未核卡者;开具处方中，未达到“医保协议书”要求(包括未填社保卡号、无诊断、诊断不规范、自费药品未告知签名、医生未签名及工号或无代码章);未根据参保人病情需要，不合理开检查或治疗者;处方诊断与用药不符、超量用药、超限用药、分解处方、重复处方等;检查申请单、治疗单中未填社保卡号、无诊断、医生未签名及工号或无代码章;门诊大型检查单无主诉、体征及一般检查结果;． 为持非本人社保卡者开具处方、检查单、治疗单，为持非本人社保卡开具住院通知单者;医保外伤病人需住院时，接诊医生要协助病人填写“外伤情况说明书”，未填写“外伤情况说明书”者;符合计划生育政策的生育保险参保人，产前检查及计划生育手术项目应严格按照孕周有关规定的项目进行检查，超范围记账的费用;为医保病人开具的入院通知单上应有社保卡号、病人指纹、医生签名及工号或盖有工号章，任何一项漏填，均视为不合格;将可在门诊检查治疗的轻病病人收住院;将非医保疾病按医保收入院。

2． 2． 2 门诊收费处 参保人挂号时，挂号员不核卡;参保人询问本人参保险种，挂号员应履行告知义务，不告知的;收费员收费时发票姓名应和处方、检查申请单、治疗单姓名一致;为非医保记账项目给予记账者;父(母)个人账户支付子女门诊医疗费用的处方、检查单背后未注明父(母)社保卡号或身份证号、子女社保卡号、父子或母子关系、联系电话、签名;为参保人记账时不按规定通道记账;将非医保疾病按医保办理住院手续。

2． 2． 3 医技科室 未认真核卡，出现冒卡检查情况;未按检查申请单记账内容给予检查;大型检查申请单与检查结果报告单一并妥善保存，无检查结果报告单。

2． 2． 4 药剂科 医保处方单独存放，离休人员、1～ 6 级以上残疾军人、门诊大病患者、70 岁以上非离休综合医保老人、父母社保卡用于支付子女门诊医疗、住院医保、农民工医保、统筹医疗以及其他综合医保处方应分别单独存放，每日统计相应的处方张数、费用总额，医保处方存放不当;严禁以药换药;药剂科有权将不符合规定的医保处方退回完善(例如: 未填卡号、漏填诊断、诊断与用药不符、超量用药、超限用药、分解处方、重复处方、未盖工号章、自费药未告知签名等)。

2． 2． 5 住院处 为参保人办理入院时应核验人、卡相符，而未核人、卡者;将非医保范围疾病按医保办理住院;办理入院时应认真录入基本信息、核验入院通知单上的指纹、身份证、结婚证、计划生育服务证明、出生证、户口本等，并按规定复印，将复印件交给相关住院科室，存放在病历中，暂时未带相关证件者，应督促患者三天内带回完成复印，以上要求有任何一项或多项资料不齐，并按医保办理入院的;参保人住院期间，社保卡暂由住院处保管，无特殊原因未经医保科同意不得外借，社保卡被无故外借;患者办理住院时，未提供社保卡或社保卡回执，按自费住院处理，三天内能提供相关材料者，按医保住院处理。三天以上未提供相关材料，出院时按自费结账，如按医保结账者;住院处收费员有义务告知参保人询问本人的险种，未告知者;对工伤住院参保人，住院处须核验进口药品、进口材料、十项特殊检查、特殊治疗、材料及检查单项费用超过 300 元以上(包括 300元)项目等工伤科审批单，无审批单而给予工伤记账的;． 住院处要及时办理医保出院结账手续，一周检索一次各科医保出院而未结账情况，并告知各相关科室督促结账，告知情况要有记录(无记录者视同未告知)，未履行告知。

2． 2． 6 临床住院部科室 护士接收医保入院病人时未核验社保卡(复印件)、身份证;相关复印件不全未督促并登记原因(三天以内未补齐复印件)、无指纹，以上要求任何一项或多项不齐的;乱收费、重复收费;住院期间的所有自费项目(包括: 空调费、超床位费、非医保诊疗费、自费药物、起付线费用等)要逐一向病人或家属告知并签名;社保卡复印件未填写“人卡相符”并签名;给住院参保人开具的检查、治疗无依据、无记录，视为过度检查、过度治疗;给出院参保人带化验、检查、治疗;带药超量;带与本次住院疾病无关的药物;工伤住院参保人，主管医生使用进口药品、进口材料、十项特殊检查、特殊治疗、材料及检查单项费用超过 300 元以上(包括300 元)项目等，未开具工伤审批单到社保局相关工伤科审批，进行工伤记账;参保人住院期间不得无故离院，责任护士应告知住院参保人并掌握其动向，一经发现违规者(1 天内检查 3 次病人均不在病房)视为挂床住院;将轻病病人收住院诊治;未认真核卡，致使冒卡住院;编造假病历，包括假病史、假诊断、假治疗、假转归。3 检查与督导［4］

3． 1 常规检查 每月一次，评分、登记、归档，作为评先依据。

3． 2 专项检查 自查发现问题，或社保局给予提醒的问题，认为有代表性的，需进行专项检查，医保科反复下到相关科室查看病历，与主管医生交流、沟通，找出问题的原因，予以整改，保护了社保基金的合理使用。

3． 3 网上监控 始终不断进行网上监控，发现问题立即电话告知相关科室当事人，并要求改正，经过近年的努力，网上监控发挥了很大作用，杜绝了许多错误的发生。

3． 4 信息分析 采用医保数据统计分析系统，及时了解整体情况，通过数据统计，发现问题、查清原因、找出对策、尽快落实、有效控制。讨 论

全民医保是我们的国策，也是政府的民心工程，首先医院管理层要真正认识到医保工作的重

要性，才会有动力、有责任。把社保相关政策作为我们工作的指导方针，不因医院的局部利益而在执行政策方面打折扣。合理检查、合理治疗、合理用药，实行精细化管理后，去年医院医保病人门诊及住院量提高 15%左右，未出现重大违规事件，社保局罚款数处于全市最

［5］低水平，形成医院患者和谐、医保局满意的效果。提高认识，全院员工认真、反复学习、培训医保知识。我院为此每年举行两到四次集体培训，所有新入职员工医保培训考核不合格不能上岗已经形成常规化、制度化。医保政策不断改进、充实、完善，我们也不断的跟进、学习。只有熟练地掌握了医保知识，才能应用好政策，避免违规。医保工作是一项庞大的、复杂的工程，稍有不慎或懈怠，就会犯错误。为了医保有效管理，必须按照医保“协议书要求”制定必要的内部管理制度，要求全院员工严格按照制度开展工作。根据医保政策的调整，内部管理制度也做相应的补充和完善。为更好的执行政策及各项制度，医保管理人员首先要转变理念，变单纯的管理为多方位的服务。医保管理人员利用自己对医保知识的熟悉，辅导临床工作，多进行走动式服务，多为临床一线人员提供方便(如电脑下医嘱时的限制提醒、自费提醒、外院转诊指引、限制药汇编一览表等)，在第一线面对面共同探讨、解决一些医保难把握问题，第一时间消灭错误萌芽，第一时间传授医保知识。检查是医保管理的重要工作之一，具体要求: 常规检查与突击检查相结合、综合检查与专项检查相结合、事中检查与事后检查相结合、现场检查与网上监控相结合。医保管理科室绝大部分精力均投入在此。上级部门检查，也是对我院医保工作的检阅和指导，我们均给予积极的配合。在医保管理中，很难全面顾及，总有一些意料不到的事件发生，这就要求我们经常留意日常工作中是否存有漏洞、隐患，比如朋友、亲戚、本院员工来看病，这是易出现问题的源头，也是我们关注的节点(为此医院医保科为本院员工住院安装了监控软件)。又比如某些个人或科 室为追逐私利将轻病病人甚至没病做体检的人收住入院，或不因病施治，过度检查、过度治疗、过度用药，这也是目前我院监控的重点。针对细节和专项的干预，效果显见。数据在医保管理工作中就相当于眼睛，它能直接或间接看出医保管理的效果，能及时发现错误的苗头，能指导医保工作健康发展。为此，我院医保管理中设计了一些数据表格，每月统计，逐表格分析，对发现的异常情况判断是共性问题还是个性问题，分别采取对应的措施，通过对各科室费用的统计，了解各科费用发生规律、指导科室将费用控制在合理范围，为医保管理部门提供依据。奖惩手段在管理中能发挥良好的效能［8］。当科室或员工医保工作做好时不及时表扬和奖励，大家就没有了上进心，而工作变得消极、被动。所以该奖一定要奖。当科室或员工犯错误时不给予批评和处罚，就会纵容错误行为，导致医保工作的无序泛滥。所以该罚一定要罚，尤其是具有代表性的或恶意违规行为。

参考文献

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［3］ 贾海燕． 临床科室护士长参与医保管理的做法与体会［J］． 实用医药杂志，2012，29(5): 476 －477．

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2011，8(12): 118 －118．

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收稿日期:2012 －06 －17