医保须知讲课_医疗保险知识须知
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医保服务协议及医院医保管理的相关规定
一、医保分类
1.两费医保
2.二级保健
3.职工医保
4.居民医保
5.新农村合作医保
（一）门诊医保病人医药费用的有关规定：
1.患者 每次诊疗，经治医生必须按门诊病历规范记录诊疗情况，严禁冒名就
医，就诊者与所持医保卡不符应予拒绝，并通知医保科。
2.两费中心（市直单位离休干部、厅级高干离休费、医药费管理中心）的公费医
疗和二级保健(正处12年以上)住院或门诊开药（18种自费药品：复方氨基酸双肽、脂肪乳氨基酸葡萄糖、果糖二磷酸钠、人血白蛋白、聚乙二醇干扰素、核糖核酸、胸腺五肽、胸腺肽、复合辅酶、乌苯美司、A群链球菌、小牛脾提取物、脾氨肽、片仔癀胶囊、注射用黄芪多糖、康艾注射液、参芪扶正注射液、金水宝胶囊）、门诊大型检测项目和单项收费金额在1000元以上的医疗耗材审批项目，医务人员应履行告知义务，由经治医生填写两费专用申请表，报医保科审核、同意方可记帐。
门诊处方天数
3.严格控制大额处方、人情方，门诊开药按照急性病1—3天量，门诊输液视情
况尽可能开当天量。慢性病处方不超过14天量。特殊情况由医保科审批,但不能超过一个月量。
特殊病处方的注意事项
4.门诊特殊病种合并普通病种就医时，必须分处方开药。接诊医生不得将非特殊
病种的药品及诊疗项目点击到特殊病种项目内。同等疗效的药品中应首先使用疗效好、价格低的药品，同类药品不得重复应用。否则，被医保中心稽核到的不合理费用由该医生承担。目前医保高血压、糖尿病每年人均统筹定额3600元。
甲、乙类特殊病种
5.门诊特殊病种为甲、乙两类：
甲类：结核病规范治疗重症尿毒症透析
精神分裂症治疗危急病的抢救
恶性肿瘤放、化疗
器官移植抗排异反应治疗
乙类：高血压病、糖尿病、再障、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮
（二）医保住院病人医药费用管理有关规定：
1.医保病人住院后医疗卡由收费处收押，待出院时返还。住院天数一般控制在人均15日，享受离休待遇人员次均住院天数控制在45天以内，出院带药7天常用量为限，不得开具与本次住院所患疾病治疗无关的药品和诊疗项目，不得带针剂出院。
医保外伤报案须知
2.参保人员住院时，医生、护士应协助进行非医保支付病种识别：发现因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀（精神病人除外）致伤病就医者，以及工伤、生育就诊住院者，医院不于刷卡结算。对于外伤病人入院接诊医生与护士要告知病人三日内到医保中心或新农合办报案。并填写外伤性质认定申请表；接诊医生应如实填写外伤原因并签名报医保科核签。待主管部门调查确定后按有关规定办理记帐，否则自费处理。对蕉城区的新农合病人要填写报案告知书，病人要签字确认，回执存根贴在病历的入院须知页上。因未通知病人报案，新农合办不予报账的由经治医生负责。
身份核对、转诊
3.对异地医保人员的住院核对表由经治医生如实核对粘贴身份证复印件并签名，经医保科确认盖章。医生认为病情确需转院的病人，应按规定由医生填写转院申请表。申请医生与科主任签名，报医保科审核，若是病人不信任我院自己要求转诊转院，我们医生要如实填写病人自己要求转诊。医保科审核分管院长核批，最后报医保中心处理。若病情危急需马上转院的可先转院后五日内补办手续。
自费及高额耗材的使用告知
4.对住院参保人严格遵循因病施治、合理检查、合理用药、自费费用应控制在10%左右，以减轻参保人的负担，因病情需要向参保人提供超过医保补偿支付范围的医疗服务（如自费药品、诊疗项目：健康体检、催眠，医用材料：牙齿矫正、骨科钢板、心脏支架，特需服务：ICU等高额耗材费用），需由参保人承担费用时应告知参保人员或其他家属同意，签写使用非医保药品和检查、高额费用或耗材知情同意书，以避免不必要的医疗费用纠纷。
严禁挂床
5.符合出院条件的参保人员拒绝出院，经治医生书面通知医保科，将病人情况：姓名、年龄、科别、住院号、住院日期、联系电话、病情诊断等形成简易书面材料报医保科，医保科将与相关部门进行沟通解决。严禁参保人挂床。病房已点击出科的病人应督促其及时去收费窗口办理，否则住院天数仍在计算。每年底医保网络系统年度结算，各病区住院病人在12月31日前结算清楚并办理出院手续。对于12月1日后住院的病人确因病情需要，且年度医疗费未超起伏线须跨年度住院的，于下年1月1日重新办理入院手续，待年度结转成功后刷卡结算。
市医保住院费用标准
6.医保病人住院参保人普通病种次均统筹为4100元/人，传染病中肺结核、病毒性肝炎按7020元定额标准支付。
万元病种：急性心肌梗塞、急性脑血管意外、心力衰竭、糖尿病并发症、慢性支气管炎伴呼吸衰竭、重症胰腺炎、消化道大出血、肝硬化失代偿期。以上病种按10000元结算。
以上超过部分5%由市医保支出，超过5%—10%时，医院负担70%，市医保负担30%，超过10%后由医院负担。
ICU、肿瘤、介入病人按实际发生额结算。
封顶至63000元，而后转入商业保险。
符合出院条件的动员出院。
控制药比和住院天数是医保管理的重中之重。
合理用药
7.合理使用抗生素，适用或少用辅助药，在病程上须详细记录适应症，辅助用药应控制在总药费的10%以内。辅助药品包括维生素、矿物质（除维生素及矿物质缺乏症用药），营养治疗药，生物反应调节剂，肝病辅助治疗药，肿瘤辅助用药及疗效不确切的中成药。
（三）新型农村合作医疗：
门诊与住院的管理规范基本参考医保管理。有所不同的是农保目前是以自费的形式入院，出院结算时到农保窗口结账报销，农民文化层次会欠缺，故在办理入院时一定要问清姓名，最好核对身份证，不能用同音字、偏音字代替否则报销时有困难，会发生不能报销的问题，造成病人不必要的损失。
农保病人住院三天内需到收费窗口进行身份登记。
本市区的农保病人，出院时可直接到本院农保窗口报销。应告知具备以下材料（医生出具疾病证明、出院小结；病人要备有户口簿、身份证、医疗证及农保缴费发票）。
分娩报账需具备以下材料（身份证、户口簿、准生证、婚育证明）。 如未备齐材料需复印医嘱单回当地农保中心报销。存档病历由病案室提供，运行病历由病区提供。医保科窗口有提供复印机复印。
目前，外省市的农保病人出院时，医生需叫患者复印身份证到医保科盖章后，病区提供所需材料等，由医保科盖章，带回原参保地报销。
报销提供：患者疾病证明、出院小结、住院发票、住院费用汇总清单、长短医嘱单复印件这五个条件。
（四）城镇居民医保
城镇居民医保等同职工医保，持卡者用刷卡结算。
医生工作站点击：医保病人预结算情况（2688），可浏览本科室在院医保病人（职工、居民医保）的住院天数、统筹费用及总费用等，以便更好的做好控费工作。
