纤维支气管镜在ICU应用的护理_支气管镜在icu的应用
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纤维支气管镜在ICU的应用与护理
纤维支气管镜检查技术（纤支镜检查）是呼吸系统疾病诊疗的重要专科技术；近年来，纤支镜检查在危重病监护和抢救过程中正发挥着愈来愈重要的作用，尤其是在ＩＣＵ的人工气道建立、气道管理等发挥关键作用，因而有人把机械通气、纤支镜检查和血液净化称之为ICU的三大技术。虽然纤支镜检查属有创检查技术，但若能把握其适应症和禁忌症，熟炼掌握操作技术和护理及其护理配合，它仍是一项较安全的手段。下面结合工作实际就纤支镜检查及其在ICU中的应用和护理作一简要介绍：
一、纤支镜检查的主要适应症
（一）诊断性检查的适应症：
1、可疑症状：一般情况下，主要适用于可能存在肺癌的可疑症状，如不明原因的呛咳、咯血或痰中带血、声音嘶哑，尤其是出现於存在肺癌高危因素患者，男性＞40岁，吸烟指数达400年支者；在ICU诊疗中或气管插管时，出现不明原因的呼吸困难、咳血。
2、可疑体征：具有是局限性哮鸣音体征；在ICU诊疗中或气管插管时，出现可疑气道阻塞样体征，如突发“三凹样”呼吸困难、躁动、发绀。
3、可疑细胞学：痰中找到癌细胞或可疑异形细胞而无其它肿瘤征象者；
4、可疑影象学异常：出现肺门肿大、肺不张、肺野肿块影等可疑肺癌而需明确性质者，或肿块为肺癌需判断其病理类型和分期者；肺实质弥散性病变，如弥散性结节或纤维条索；怀疑肺泡病变，如肺泡蛋白积症、肺泡癌肺泡间质纤维化等；在ICU诊疗、人工气道或机械通气过程中，出现肺实变、不张，肺实质弥散性病变。
5、难治性下呼吸道感染：需明确病原及其药敏情况，可行肺泡灌洗术；
6、介入性诊断：近年开展的介入性诊断如支管内B超、经气管支气管淋结活检术等；
7、胸膜疾病：胸膜疾病原因难明者,可利用纤维镜代胸腔镜检查。临床上最常应用于胸 片发现异常而需明确其病理性质者，但晚近对病原诊断的应用有增加超势。
（二）、治疗应用的适应症：
1、气道建立，对於各种原因所致的呼衰等需要行机械通气的病人，通气纤支镜引导下经鼻插管是简便易行而快捷的方法；心肺和中枢神经围手术期支持。
2、气道管理，广泛应用於ICU或RICU。老年脑卒中假性球麻痹----进入增加、咳出困难需要清除；气管插管、切开或应用侵入性辅助机械通气，由於湿化不足常出现分泌物咳出或吸出困难，甚至结痂、肺不张而需要清除或灌出；或并发机械通气相关肺炎，皆可应用纤支镜进行灌洗，清除分泌物局部适当应用抗生素；
3、气道再通，因不同原因所致叶、主支气管以上气道狭窄而出现阻塞症状的患者可应用气道内激光治疗疤痕性病变，囊球扩张和支架置入术而使气道再通；
4、异物取出术，通过纤支镜我们取出过外伤后吸入的牙齿，花生米，断入的吸痰管等；
5、大咯血，可应用硬支气管镜或在咯血间歇纤支镜下局部应用止血药，如凝血酶，或 放置球囊压道止血；（6）其它，局部放疗等。
二、禁忌症：
禁忌症源於检查过程中可能的并发症，自八十年代初至今我科完成纤支镜检查3千余例，共死亡3人，其中2人为操作过程中心跳聚停所致，提示心血管基础疾病是检查严重并发症的主要原因，其它最常见的并发症有术中出血、术后发热，当然禁忌症的把握也与操作熟练程度相关。
检查的禁忌症包括：
（1）无法耐受检查者，如全身衰竭、严重呼衰、肺动脉高压或上腔静脉阻塞者；
（2）伴有严重心血管疾病者，包括不稳定心绞痛、近期心梗、严重心律失常或主动脉瘤有破裂危险者；
（3）具有严重出血可能者，如出、凝血障碍，尿毒症者；（4）有加重感染可能者，如肺感染伴高热者等。
四、纤支镜检查的基本过程与护理配合（一）、术前护理及准备
1、术前操作护士应了解的基本情况
详细了解病史（包括药物过敏史）和体格检查，通过胸片及CT检查尽可能明确病变部位和性质，检查肝功能及出凝血时间、血小板等，必要时做心电图和血气分析。
2、术前操作护士应进行的对患者及其家属心理准备
操作前向神志清楚的患者及家属说明纤支镜检查的必要性和操作程序，介绍此项技术的先进性、科学性及其优良效果（有效性），消除患者或家属的紧张和顾虑；知情同意（安全性），消除手术者的紧张和顾虑；取得患者的主动配合。
3、术前操作护士应准备、检查：
备好：纤支镜、气管导管，消毒液、生理盐水或注射用水；局麻药、黏膜收敛剂、止血药，润滑油、纱布，抢救器械与药品等；建立静脉通路。
检查：纤支镜、冷光源是否正常，协助观察气管导管注射空气后气囊压力是否漏气；插管前患者供氧和静脉通路建立情况；连接和显示床旁监护仪进行心电、呼吸、氧饱和度和血压监护；并检查所备抢救药品及按正规安装呼吸机，开机观察运转及性能是否良好。
4、术前操作护士执行的用药
一般检查术前4~6小时禁食，半小时口服阿托品0.3mg，鲁米那0.03g；对于既有气管插管或气管切开的患者一般无须应用镇静剂，除非患者明显紧张者；而经鼻插管时即应有充分的镇静，如安定、吗啡或者得普利麻。局麻可采用喷雾吸入、超声雾化和环甲膜穿刺给药。
（二）、术中护理及配合1、术中手术护士应熟悉操作步骤，对于术中医师的进一步处理应有充分的预见性。
2、帮助患者取舒适体位：患者取仰卧位，肩部垫一枕头略抬高，头部摆正、略后仰、鼻孔朝上。用棉签清洁鼻腔并局部应用药物收敛鼻腔黏膜；操作过程中经常安慰患者,让患者放松,随时提醒如何配合；
3、一般操作中的配合：插管方法纤支镜的镜体分为目镜、控制器和可曲插入部3部分，口咽部充分表面麻醉后操作者站在患者头侧，左手握住控制器，右手夹住插入部，依解剖进入，在此过程中，依次在声门、气管、主支气管和操作部位内给予2%利多卡因2ｍｌ滴入。
配合操作者实施气管插管、气道内分泌物清除、灌洗和活检以及标本留取等所需的用药及物品传递；并协助清除口腔分泌物和必要的给氧（如老年人及有心肺疾病的患者术中吸氧3～5Ｌ/ｍｉｎ）。当患者发生呛咳时，给予2%利多卡因2ｍｌ气管内滴入；活检出血时可遵嘱给予止血药。
4、特定操作中的配合：配合操作者实施气管插管时，首先应检测气管导管（直径7.0～7.5～8.0ｍｍ）气囊的完整性；插管时将内外涂有石蜡油的气管导管套在纤支镜插入部外，当操作者纤支镜顶端插入声门之下隆突之上时协助其将气管导管插入、调整位置和打上气囊并固定气管外导管，清理气道内积血、分泌物；气管导管外露约3～4ｃｍ，导管插入的深度一般为25～28ｃｍ。对于气道内分泌物清除、灌洗和活检以及标本留取等都有特定的护理配合和物品准备内容。
5、操作过程中的监测：严密观察患者面色、呼吸、脉搏等生命体征及神志的变化，床旁监护血压、心率、心律、血氧饱和度；若有异常及时报告和处置。
（三）、术后护理
1、观察
术后应观察至少30min，尤其是创伤性检查；观察的主要内容包括症状、呼吸、心率、心律和肺部体征等，必要时拍胸片。
2、指导：向患者及其家属交代清楚
向患者及其家属交代清楚术后2小时内不能进食或饮水以免检查后出现误吸。可能出现的“正常”问题：鼻咽喉部不适、疼痛，痰中带血等。
可能出现的“医疗”问题：较大量的咳血、气胸和感染应注意的事项和处置
3、标本处理和送检以及器械的清洁和消毒。
三、检查过程中可能出现的副作用和护理问题
1、检查前准备时：纤支镜检查前准备过程中可能存在的副作用主要为：药物过敏和镇静过度
药物过敏：常见于局麻药应用时出现循环、呼吸衰竭；尤其是地卡因。护理中，应问清局麻药过敏史和备好急救药物；应用中应掌握好用药浓度和剂量；试用（2～3min）观察无反应后继续局麻。
镇静过度：因镇静过度可导致呼吸抑制和低血压；护理中，应问清有无引起二氧化碳潴留的状态和基础用药情况；准备好气管插管和静脉通路。
2、检查时：检查过程中可能存在的副作用主要为：呼吸道的刺激和损伤所致的各种临床表现。
检查过程中所致的损伤原因包括：操作者技术的熟炼程度较低或粗暴，致进而通道黏膜触碰而出血，某些操作，如活检或TBLB所致的出血、气胸；护理中，应注意生命体征、氧合等，并备好止血药物。
检查过程中，对气道过度刺激的原因包括：局麻不充分，操作者技术的熟炼程度较低或粗暴，纤支镜顶端触碰可致喉头水肿，声门、气道痉挛、低氧和心律紊乱。护理中，应注意局麻要充分，必要时手术前给予基础用药；加强术中与操作者的配合；严密观察生命体征、氧合和心电情况等，并备好解痉平喘和抗心律失常药物。
3、检查后：检查后可能存在的副作用主要为误吸、感染（浸润）。
检查后出现误吸的主要原因是局麻药物作用尚未消失；护理中，应向患者及其家属交代清楚术后2小时内不能进食或饮水。
检查后出现感染的主要原因是原有肺内感染病灶播散或操作过程的交叉感染；护理中，应注意规范化消毒和清洁；术中尽可能无菌操作。
纤支镜检查已广泛应用于ICU的日常抢救和气道管理中，ICU护士应对纤支镜检查的主要适应症和禁忌症、操作基本过程及其护理配合、可能并发症及其护理观察和防治，尤其是纤支镜引导下的气管插管及纤支镜在气道管理中的应用与配合更应有充分的认识。
