北京老年调查问卷_老字号调查问卷
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北京老年调查问卷
尊敬的客户：
您们好！我们是 XX公司在职人员，实践创新训练是我们了解社会、增长知识和才干很好的学习方式。北京市老年人口快速增长，人口老龄化特征比较明显，即将步入老龄化社会，老年人的养老已成为大家十分关心的问题，为进一步了解北京市老年人养老生活状况，我们进行了专题调查，以便我们得到真实的材料，进行分析，得出客观结论，供政府制订政策时参考。由于不需填写姓名，所以你尽管反映真实情况和思想，不必存在顾虑。谢谢您的配合！所以我们对这个社会各界广泛关注的问题作为课题进行调查研究，希望你们如实填写问卷表和回答问题!
1、您与谁一起居住呢？（）
A独居B仅与老伴一起住C与老伴、子女一起住D仅与子女一起住
2、您的受教育程度：（）
A小学B初中C高中D大学E其他_______(填写具体内容)
3、您的收入来源（）(多选题)
A国家补贴B退休金C现工作收入D儿女赡养费E其他________(填写具体内容)
4、您平均每月用于自身的月支出大概是（）
A500元以下B500元—700元C800元—1000 元
D1000元—1200元E1500元以上
5、您的身体状况（）
A非常健康B比较健康C一般D较差
6、您日常看病由谁支付费用（）
A自费B商业保险C子女提供D其他_______(填写具体内容)
7、您将会接受什么养的养老方式（）
A养老公寓B日托养老 C子女养老D居家养老服务E福利院、养老院
8、您对周围养老机构的了解（）
A 规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所B 规模小设备缺，只能凑数
C 没有或很少有这样的活动场所D 不清楚
9、如您愿去养老机构养老，您会选择哪种条件的养老机构（）
A选择设施环境较差、收费500—800的养老机构
B选择设施环境一般，收费在1000—1500的养老机构
C选择设施齐全环境良好，收费在1500—2000的养老机构
D选择设施先进环境优美，收费在2200元以上的的养老机构
10、以下几种情况，您最担心哪个问题（）
A看病难、医药费太贵B收入水平低，经济上有困难 C生活不能自理，没人照料D孤独寂寞，缺乏情趣
E子女探望少，缺少亲情F子女不孝顺
11、您对自己目前生活状态是否满意（）
A非常满意B基本满意C不满意D很不满意
12、您谈谈对改善本市老年养老问题还有什么好的建议和想法，请写在下面空白处。
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