老年人生活质量调查问卷_老年人生活质量调查表
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60岁以上人口生活质量调查问卷
第六次人口普查的数据显示，河北省的人口结构已经进入老龄化时代。老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。
性别：出生年月：户口性质：□城镇 □农村 所在地区：市填表时间：年月日 问卷内容：
1、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大）来源是（）。
A.劳动收入B.离退休金养老金C.最低生活保障金
D.财产性收入E.家庭其他成员供养H.商业保险
2、请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（）。
A.无B.1000元以内C.1001～1500元D.1501～2000元E.2001～3000元F.3001元以上
3、您今年的月均总收入（包括子女供养、政府补贴、财产收入、养老金收入等）能达到多少（）。
A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元
D.1500～3000元E.3001元以上
4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（）。
A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元
D.1500～3000元E.3001元以上
5、您家的住房面积有多大（）。
A.40平米以下B.41～60平米C.61～80平米
D.81～100平米E.101平米以上
6、您对住房条件的满意程度（）。
A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意
7、您对您家周围居住环境的评价（）。
A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意
8、您平时除了日常作息外通常进行的活动是（）。
A.休闲娱乐B.带孩子C.学知识D.继续工作
E.做义工F.看病G.参观考察H.其他
9、您的休闲娱乐活动通常是（）。
A.健身、跳舞或唱歌唱戏B.打牌、麻将或下棋C.宗教活动
D.看电视或看演出E.读书、写作或画画F.旅游G.聊天1
H.无休闲娱乐活动
10、您的休闲娱乐场所通常是（）。
A.公园B.小区C.街边D.老年活动室
E.家里F.老年大学G.其他
11、日常生活中您会觉得孤独空虚吗？（）。
A.每天都孤独空虚B.经常孤独空虚C.偶尔孤独空虚
D.从来都不孤独空虚
12、如果日常生活中您有孤独空虚的感觉，其程度为（）。
A.非常孤独空虚B.比较孤独空虚C.一般孤独空虚
13、您是否患有以下一种或多种慢性疾病（）。
A.心脑血管疾病B.糖尿病C.肺病D.癌症E.高血压F.高血脂G.动脉硬化H.各种肝病I.肾病J.无慢性病
14、日常生活中如果患病，您通常的处理方式是（）。
A.自己配药B.去私人诊所C.去医院看病D.不理会、忍着
15、您体检的状况（）。
A.一年体检一次B.若干年体检一次C.从来不体检
16、您愿意参加体检吗（）。
A.无条件愿意B.自己不掏钱才愿意C.不愿意D.其他
17、您对自己看病方便程度的评价（）。
A.非常方便B.比较方便C.一般D.不太方便E.很不方便
18、您的医药费来源主要是（）。
A.社会医疗保险B.商业医疗保险B.依靠自己储蓄
C.依靠子女D.依靠亲属E.其他
19、您对目前生活水平的自我评价（）。
A.很宽裕B.比较宽裕C.大致够用D.有些困难E.很困难
20、您对目前幸福感的自我评价（）。
A.非常幸福B.比较幸福C.一般D.不太幸福E.很不幸福
21、您实际生活中的养老模式是（）。
A.与子女共同生活养老B.一人独居C.一人独居，子女辅助养老
D.与老伴儿居住养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老F.养老院G.其他
22、您理想中的养老模式是（）。
A.与子女共同生活养老B.一人独居C.一人独居，子女辅助养老
D.与老伴儿居住养老E.与老伴儿居住，子女辅助养老
F.养老院G.其他
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