医疗保险机构对医疗服务的监督制约机制探索_医疗保险管理组织机构

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2011年医疗保险学术论文征文

医疗保险机构对医疗服务的监督制约机制探索

徐州市人力资源和社会保障局

【摘要】

医疗保险制度是一项政策性强，牵涉面广的社会保险制度，是社会关注，群众关心的热点、难点。与养老保险的储蓄积累性相比，医疗保险是一种现收现付式、消费性的社会保险，包含的不稳定因素多，基金风险大，对医保基金的管理要求更高。特别是医疗服务信息的不对称性，医疗活动的模糊性、非直观性以及医疗需求的复杂性，更加大了医疗保险机构对医疗服务监督的难度。同时年青的医疗保险还承担着遏制医疗费用的不合理增长，减少卫生资源浪费，合理社会分配关系等任务，要求我们在探索适应市场经济体制，适应经济发展的医疗保险制度时，必须创新行加强医疗保险机构对医疗服务的监督制约，促进和维护医疗保险健康发展。

【关键词】医疗服务

监督制约

机制创新

Abstract: Medical Insurance system is a policy-oriented and coverage-wide social insurance system, which is popular, social concerned but really a difficult point to people.Compared with pension system’s cumulative savings, medical insurance is pay-as-you-go and consumptive which leads to more requisition for medical funds management for its instabilities and high risk.Meanwhile, the rising medical insurance bears the responsibilities to curb irrational rise of medical cost, reduce waste of health resource, has reasonable distribution.That requires medical insurance institutions to innovatively strengthen supervision on medical service, promote and maintain health development of medical insurance as well as explore medical insurance system suit to development of market economic system.Key Words: medical service, supervision, innovation 1 医保制约机制完善的必要性

据4月14日《人民日报》报道，卫生部统计，我国卫生总费用2005年为8659亿元，2010年为19600亿元，5年间年均增长13.6%，远远超过了GDP的增长速度。其中，既有物价上涨、技术进步等因素带来的合理增长，也有过度医疗造成的不合理增长。这说明新型城镇医疗保险制度在费用控制方面力度不够。控制费用过快增长问题是世界各国医疗保险改革的重点和难点，我国要想保证基本医疗保险制度的长期可持续发展，维持医疗保险基金的收支平衡和安全运作，就必须尽快建立起有效的医疗费用制约机制，可以说，这是我国城镇医疗保险制度改革成败的关键。

1.1 是深化医疗保险制度改革的需要

我市医疗保险制度改革1996年运行至今，已取得较大成效，正朝着健康稳定的方向发展。但是，随着医疗保险制度改革的不断深化，新情况、新问题也不断出现。一方面，按照”低水平，广覆盖”，保证参保人员基本医疗的原则，我市的医疗保险资金还很有限；而另一方面，部分医疗机构、参保单位和参保人员利用医保政策和管理上的薄弱环节，违反医保资金使用规定的现象仍时有发生。因此，只有不断完善医疗保险社会监督机制，最大限度地发挥其社会监督职能，才能保证医保资金合理、有效的使用，这也是深化我市医疗保险制度改革的需要。

1.2 是规范医疗服务、有效利用医疗资源的需要

我市的医疗机构大部分是国有的，其运行是非营利性的，需要政府补贴。由于历史的原因，政府对医疗机构补偿长期不足，部分医院为了生存和发展，只能靠提高医疗服务收入来维持运作。由于医患双方信息不对称，医院通过对部分患者提供过度的医疗服务来增加经济效益，造成医疗资源的严重浪费。因此，只有不断完善我市医疗保险社会监督机制，最大限度地发挥其社会监督职能，才能有效规范医疗服务，提高医疗资源的利用率。

1.3 是制约参保人员不合理医疗需求的需要

医疗服务是一项科学性、专业性很强的服务。作为参保人员，由于医疗知识相对缺乏，在选择医疗服务的时候，存在着一定的被动性和盲目性，特别是在遭遇急性病、恶性病的时候，可能出现盲目消费行为。另外，部分参保人员，利用参保可以获得的免费或较低费用的服务，追求高档药品、高档仪器检查等，甚至转嫁费用，从而加大医疗服务的过度利用。通过不断完善医疗保险社会监督机制，最大限度地发挥其社会监督职能，才能有效制约参保人员的不合理医疗需求①。医疗保险机构对医疗服务监管的难点和重点 2.1 定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出

定点医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。医务人员在遵守基本医疗保险政策和自身经济利益的选择中，自然会首选自身的经济利益。由于在医疗消费中，医疗服务的提供者处于相对垄断地位，因此，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现象比较普遍。比如，普通感冒病人，一张处方上开出多种抗生素等，对于急慢性病人开出超出正常用量的药物剂量；又如，在疾病诊断明确的情况下迁就参保病人作不必要的检查，并且作一些不合理的大型、高、精项目检查，再如、有的定点医疗机构擅自提高收费标准，自立收费项目，不合理收费等问题仍然存在。这些问题，不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾。

2.2 参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响

在市场经济体制下，参保人员能够引导定点医疗机构调整服务性质及方式，满足参保人员的需求能够获得较好的经济效益。一方面，由于参保人员缺乏医学知识，容易产生盲目消费等不合理需求，对“对症治疗，合理用药”缺乏正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和不合理用药要求，另一方面，由于长期受原有公费，劳保医疗制度下“免费医疗”的影响，缺乏费用意识，发生“一人拿药全家享用”以及过度的医疗消费等不规范行为；此外，随着生活水平普遍提高，人们对健康保健需求的增加，也容易诱导超前医疗消费行为②。

2.3 医疗保险工作人员的素质与监督管理的要求不相适应

医疗保障体系建设只是刚刚起步，在实际工作中遇到的问题和矛盾较多，特别是医疗保险监督管理是当前制度运行中的薄弱环节。再说，医疗保险经办机构建立时间不长，人员来自不同的工作岗位，医疗保险又是一个全新的课题。而对单位新、业务新、人员新的现状。确实存在工作人员政策水平和管理水平不高、政策不够完善，管理制度不健全，服务意识不强等问题，对实际工作中遇到的重点、难点问题缺乏有效的应对措施。监督制约机制有待完善的原因分析 3.1 医疗服务提供方受利益驱动

目前在国内外普遍采用的医疗机构与保险机构之间“按服务收费”的收费方式,促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式,而不是以最有效的方式提供服务。这一收费方式也没有为推动医疗机构从事预防性服务提供必要的补偿和激励机制。医疗机构受利益驱动，自然会扩大对医保资源的使用量。

3.2 信息的不对称性

首先由于患者信息缺乏具有“无知性”，对医疗服务质量和数量进行事先判断的知识和能力③，通常缺乏能够对其所需服务的数量及类型做出决定的专业知识，因而必须服从医生。在其安排下接受检查、服用药品等。至于这些检查，药品是否必要，是否符合自己的病情，病人不得而知。其次，医生作为病人的 代理人，为他们选择卫生服务，而病人却缺乏有关代理人质量的信息。再次，病人往往缺乏对某一疾病是否具有其他治疗方法的信息，因而对自己所接受的服务缺乏选择权，最后，病人对医疗服务的价格水平也缺乏了解，往往都是在不知道准确价格的情况下接受服务的 总之，面对医疗服务这一特殊商品，消费者没有足够的信息来做出自己的消费选择。

3.3 制约机制的制度建设不健全

如何实现不同级别的医疗保险机构之间的合理分工，监管的范围有所交叉或寻在死角，以提高医疗服务监管的有效性；如何医疗保险机构主要集中在医疗的程序性监管，受监管人员能力和专业知识所限，难以实现对医疗行为的实体监管。无法提高医疗服务监管的全面性。

3.4 监督处罚力度薄弱

我市的医疗保险制度改革只有10年左右的时间，相应的政策配套还不完善，特别是在当前，国家还没有出台医疗保险基本监督管理法，只能靠部门的规章制度来执行监督，对个别违规医疗行为的处罚还有空白点。这样个别违规医疗行为的处罚无章可循，难以及时解决，一定程度上削弱了监督处罚力度。完善医疗保险机构对医疗服务的监督制约机制的探索

要完善善医疗保险机构对医疗服务的监督制约机制，就必须确立医疗保险机构的监督制约法律地位，多措并举，贯彻探索制度健全、操作性强、公正、合理、高效的监督制约机制。

4.1 建立有效灵活的医疗资源供给选择机制

新机制的设计，主要立足于打破医疗机构在医疗服务市场上的垄断地位，通过种种制度安排激励医疗机构自我制约的内在动力，变外在监督为内在要求。从而能以较低的成本达到约束医疗机构诱导需求，推动药价虚高行为的目的。而且这种约束不仅仅体现在对医疗费用的控制上，而是伴随着医疗服务质量的同时提高，新机制的制约作用。是通过多层次全方位的制度安排实现的。

4.1.1 医疗保险机构选择定点医疗机构

由于患者在非定点医疗机构就医需要自己付费，因而成为医保定点机构可以吸引医保患者，为医院带来稳定的收入来源，医疗机构都会争取获得定点资格。由此导致医疗服务供方必然根据保险机构要求规范自身行为。

4.1.2 医疗保险机构通过按人头预付方式控制社区医疗机构的费用

现在实行的总额控制，是实际的医疗费用如果超额则由医疗机构和医保基金按比例分担。如果低于指标则按实际情况支付，这样，医疗机构的损失和收益都不大，对医疗机构的约束和激励作用都不强。新机制下，实行按人头预付，超额不补，结余归院的方法，可以充分调动医疗机构的控费积极性。

4.1.3 通过患者选择医院的方法控制社区医疗机构的服务质量 在预付制强有力的约束下，社区医疗机构有可能通过压缩服务来降低成本，从而危害患者正当利益。如果患者有权利自由选择自己的初级保健机构，医保基金支付跟着患者走，每流失一名患者，就意味着医院的收入减少了一部分。同时，社区医疗机构服务的对象往往是一个或几个特定社区，有关医疗服务的信息在社区中传播的速度就会比较快，医院对一名患者的违规行为很可能会影响到其他患者的择医决策，在这种情况下，社区医疗机构会很重视自身的服务质量和声誉，必将主动减少通过降低服务质量来谋取利益的行为④。

4.1.4 通过社区医疗机构来控制医疗中心的行为

现在转诊费用都必须由社区医疗机构来承担，它就会主动选择成本效率好的医疗中心作为转诊医院，并对医疗中心行为进行监督，由于社区医疗机构具有一定医学知识，它与医疗中心之间的信息不对称，与原来患者和医疗机构、保险机构和医疗机构之间的信息不对称相比，其程度大大降低了。这样，变外行监督为内行监督，成本更低，效果更好。

从以上分析可以看出，新机制的供方制约方式，是医疗保险机构通过支付制度和患者选择机制牢牢地控制住社区医疗机构，而对医疗中心的大部分制约和监督任务则都转由社区医疗机构来完成，是一个环环相扣、层层递进的供方制约模式在该模式下，前文所述的供方推动医疗费用增长，推动药价虚高的动因就不存在了。

4.2 建立科学的成本信息控制机制

医疗保险机构应利用信息技术建立医疗数据系统，增强对定点医疗机构行为的监督管理能力，确保定点医疗机构行为符合合约规定。

4.2.1 建立国家标准价格收费库、药品分类收费库、一次性材料收费库及单病种收费库等

这四个库的建立是评判的标准和基础。其中价格收费库和病种收费库由医疗保险机构建立，药品分类收费库及一次性材料收费库由定点医院提供。

4.2.2 建立收费价格对帐系统

收费价格对帐系统的目的是由计算机自动评判患者在定点医疗机构的医疗收费是否符合国家规定标准，由定点医院以数据库的形式提供患者的住院及门诊收费明细帐，对帐系统自动接收这些数据，并把每一个收费价格与标准收费库价格相对应，自动筛选出哪些收费过高，哪些是价格库没有的项目，符合规定的给予支付，不符合规定的拒付。

4.2.3 建立药品筛选对帐系统

药品筛选对帐系统是由计算机筛选出不同种类及类别的药品，对同一类不同品种的药品进行价格对比。通过这个对帐系统，可评判患者在定点医疗机构的药品收费是否符合国家价格，所用药品是否是医保 目录中规定的药品，对同一类药品的多个品种是否使用了价格较低廉的药品等等。这个系统不仅能监督定点医疗机构的合理用药，同时也将遏制药品费用过度增长，消除药品“一中就死”的怪现象。

4.2.4 建立单病种收费对帐系统

我国虽然还没有实行单病种收费制度，但其可以作为评判某个病种收费是否在合理范围的一个依据，此对帐系统是通过计算机自动筛选出超过合理收费范围的病种，供医疗保险机构作为重点审核的对象。

4.2.5 建立标准，实现信息共享

医疗保险机构和定点医疗机构要实现数据共享和交流就必须建立统一的标准，国家应尽快制定出医疗保险机构的各类代码标准，并规定医院的信息系统必须包含这些代码或者按照标准代码进行数据交换。只有各医疗保险机构与所属的各定点医疗机构利用信息技术，实现数据共享，才能提高医疗保险机构的工作效率。并利用各种方法来监控定点医疗机构行为，从而达到有效控制医疗费用的目的⑤。

4.3 建立合理的信息公示机制

在医疗市场中引入选择和竞争，是新型供方制约机制的主要制约手段，它包括医疗保险机构对定点医疗机构的选择，参保患者对社区医疗机构的选择，以及社区医疗机构为患者转诊时对医疗中心的选择。而选择的基础，必须是选择方掌握充分的信息，否则这种选择机制只能是形同虚设。我国目前关于医疗机构的信息披露主要体现在三个方面：第一、医院设立咨询台，对专家擅长疾病进行介绍，帮助患者选择医生；第二、医院公开部分诊疗费用； 第三、政府公布医院排名。例如：上海已经向社会公示了 7 项内容，主要包括综合性医院门诊次均费用、平均床日费用、出院者平均住院日排序情况、年度三级医院部分单病种业务指标情况、年度上海市卫生系统万人问卷调查综合满意率情况、以及第四届上海市医学荣誉奖名单、上海市第一批获准开展的新技术项目和所在医疗机构名单。现在医疗信息的披露情况远不能满足引入选择机制的需要。例如：医院咨询台的介绍通常简单笼统，仅包括医生的年龄、职称、学历、特长等几项，对患者选医生的帮助远远不够，而上海的医疗机构网上排名，在指标选取上还是过于粗糙，且公布频率太低，仅半年更新一次，对于治疗效果、费用控制和服务质量方面信息的公布也都过于简单、不够全面。医疗信息发布应由医疗保险机构与卫生行政部门共同进行，制定包括服务质量、服务效率、价格水平及患者满意度等内容的详细指标体系。以月或季度为单位，对各定点医院进行单项和综合评价，并把量化的评价结果在指定媒体上公布。在此基础上应逐步建立专门针对医疗机构的评级机构，世界上很多国家都有类似机构如美国的医疗机构联合评审委员会（JCAHO）、加拿大的医院评审委员会、澳大利亚的医院标准委员会（ACHS）以及荷兰的医院质量保证机构（CBO）⑥。它们所评判的方面，包括医院整体机构和素质（设备、人员、资产）、治疗过程（诊断、治疗、转诊）以及康复效果（患者康复水平、满意程度和评价）等。评审班子包括专业人员、政府机构和服务对象的代表，一般主要由医生、护士和行政人员组成。在大多数国家、医学和卫生各学会和组织的专业人员在评审班子中占有相当比例。在加拿大和美国，评审班子中除 卫生服务提供者外，还有公众组织的代表。结合我国的实际情况，评级机构可以参照同样的办法成立，即由政府、专家、病人代表和医护工作人员代表所组成，现在可先由相关管理部门组织进行以后待时机成熟再成立专门组织负责医疗机构评级。

4.4 建立完善的信用评估机制 4.4.1 患者参与评估

通过技术手段，在医保卡内嵌入评估程序，每次诊疗都应该在诊疗结束的时候，由患者参与对主治医师和该医院的评估，为了保证评估被全面执行，对于没有参与评估的医保诊疗项目，一律不予结算报销。

4.4.2 医疗保险机构参与评估

实施定点医疗机构信用等级制度，对医疗机构实施动态管理，诚信定点医疗机构发生三次以上有效投诉事件不积极补救的；侵害参保人员利益，造成严重社会影响的；采取不正当手段，诈、骗取医疗保险基金的；以及其他严重违反国家和省有关医疗保险政策、有关法律法规和协议的情形，造成医疗保险基金损失和恶劣社会影响的，医疗保险经办机构可视情节轻重分别给予限期整改、降低信用等级、取消信用等级，甚至取消其定点资格的处罚，并将结果予以公示。同时，被降低信用等级的定点医疗机构两年内不可恢复原级别；被取消信用等级的定点医疗机构，两年内不得申报定点医疗机构信用等级评定。对医疗机构的监督工作要多措并举，与时俱进

随着社会化管理服务体系的不断建立，医保经办机构要通过协议、网络、稽查手段，对社区医疗行为、服务质量和价格进行有效管理，加强用药安全和医疗安全，防止逐利行为所带来的资源浪费以及对参保人员健康的损害。要不断完善医疗保险信息网络建设，在街道社区建立医保信息管理系统终端，并实现与中心系统的实时网络连接，畅通信息传输渠道，进一步提高管理服务效率。如参保人员以个人身份参加医疗保险，通过网络系统在街道社区即可办理参保手续，由社区对其进行参保登记缴费手续，然后将信息通过网络上传至经办机构，社区根据经办机构审核后的反馈信息即可办理相关手续。适应参保人员流动性不断增强的特点，要统一规范参保人员基础信息格式，为参保人员流动后转移医保关系提供支持。要建立与社区卫生服务机构的网络连接，及时传输参保人员就医信息，确保医保部门及时监控医疗服务行为。在完善医疗保险网络化监管体系的同时，还要建立相应的社会监督体系，规范各方医疗保险服务行为⑦。

【1】王桂敏，佟知拥，田晓峰，张萍，何丽梅：《完善医疗保险社会监督机制促进医疗保险事业健康发展》—‘中国卫生质I管理)凳1 6卷第l期(总第87期)，第29页。

【2】施桂英：基本医疗保险定点医疗机构监督管理的难点及对策

【3】赵丽莎： 《医疗保险费用控制问题初探》[学位论文]，四川成都，西南财经大学（2003）

【4】史文璧：《我国城镇医疗费用供方制约机制探究—关于深化城镇医疗保险制度改革的思考》，第38页。【5】中国医疗机构风险分析报告（2006年版）。

【6】史文璧：《我国城镇医疗费用供方制约机制探究—关于深化城镇医疗保险制度改革的思考》，第42页。【7】陈励阳、胡大洋、杨贺：《广覆盖呼唤社会化——关于推进医疗保险社会化管理服务体系建设的思考》—江苏人力资源和社会保障网。

附件3:

声 明

本人郑重声明：所呈交的参加中国医疗保险研究会2011年度医疗保险学术论文征文活动的论文，是本人进行研究工作所取得的成果，保证对投稿作品享有著作权。因投稿作品的著作权产生的一切纠纷由本人承担。同时，同意免费供中国医疗保险研究会用于优秀论文集的出版发行。

论文标题： 医疗保险机构对医疗服务的监督制约机制探索 签名：

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