养老公寓调查问卷_以房养老的调查问卷

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石家庄机构养老质量的调查

各位被调查者：

我们是石家庄经济学院的在校学生，为响应学校科学技术协会科研立项活动的号召，了解裕华区机构养老质量的现状，特此展开调查。本次调查对被调查者无任何不良影响，谢

谢大家积极参与！

请被调查者根据自身情况选择问题下设的最符合自身看法的选项：

1． 您的性别是（）

A、男B、女

2.您的年龄是（）

A、50岁以下B、50-60岁C、61-70岁D、70岁以上

3.您选择本养老院的因素有哪些（）

Ａ、房间宽敞明亮B、人性化服务，能感受到亲情的温暖

C、医疗护理周到专业D、生活及学习配套设施全面（如配置棋盘室，便利超市等）

4.您认为自己可以承受的养老院的档次是（）

A、低端养老院每月1000以下B、低端养老院每月1000—1500

C、中端养老院每月1500—2000D、高端养老院每月2000元以上

5.您目前的养老费用是由（）

A、完全自己负担B、大部分自己负担C、大部分子女负担

D、完全子女负担E、部分国家负担F、完全国家负担

6.您是否享有退休金()

A、是B、否

7.您认为养老院的伙食质量（）

A、非常满意B、比较满意C、一般满意

D、较不满意，有待改善F不满意，必须提高

8.您对养老院的工作人员服务质量的满意程度（）

A、非常满意B、满意C、一般D、较不满意F不满意

9.您在养老院最大的忧虑是（）

A、费用负担大B、不能融合到老年群体中

C、不能常见到亲人，情感上太孤独

10.您希望养老院能提供哪种服务（）

A、有定期的文艺演出B、定期有资深医生来体检

C、组织老年人集体活动D、能教老年人上网、讲解健康知识等

E、其他________________

11.你所在的养老院的基础设施（健身设施、空调、棋牌活动设施等）是否完备（）

A、是B、否

12.您在这里生活的满意程度（）

A、非常满意B、比较满意C一般D 较不满意E 不满意

13.您对养老院的建设有什么宝贵意见或不满意的地方，希望如何改善？