咬住病历不放松_急诊科病历样版
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咬住病历不放松
以前，在三门峡地区，三门峡市中心医院名气并不大，就是做个小小的胆囊手术，也要外请专家指导。20世纪90年代初，医院年门诊量只有15万人，年住院病人不足5000人，年人均收入仅4000多元，职工每月奖金只有5元钱。而今天的三门峡市中心医院之所以能够发展成为豫、陕、晋三角区的明星医院，靠的就是咬住病历不放松” 的精神。
以病历为切入点
一直以来，如何在激烈的医疗市场竞争中寻求发展，进一步提高医疗技术水平，是三门峡市中心医院领导苦苦思索和探讨的问题。1998年，梁智斌通过公开选拔当选院长，上任伊始，他就认识到病历的重要性。梁院长常说：基层医院的要害在病历，抓病历手不软，医院想落后都不易；抓病历心不硬，医院要发展是空话。”
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综
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合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。” 正是由于认识到了病历的重要性，梁院长及其领导班子没有把有限的资金投入到建设大楼和购置贵重设备上去，而是以抓病历为切入点，通过内涵建设走质量效益型的路子。
业务院长杨清波主抓病历质量，他介绍说：近年来我院提出的业务建设基本思路是‘抓两头、带中间’：一头是狠抓基础医疗质量，一头是抓医疗技术的制高点，从而带动中间，即带动普通科室的发展、带动常规技术和常见病多发病诊治技术水平的提高。狠抓基础医疗质量，就是要以提高病历书写质量为突破口，确保医疗安全，促进基础医疗质量的全面提高。”
书写规范化
医务科主任潘华说，以前的病历经常是漏洞百出，有的不记载上级医师指示，有的重要医疗措施无记录，有的各种辅助检查结果无分析，用药、停药不记录，有的甚至忘了签名。为了达到病历书写的规范化，医院针对历次考核中查出的带有普遍性的问题及应注意事项，组织专家反复讨论，采取一人执笔，多层审核，市局把关的方式制定了三门峡市人民医院《病历规范化书写及考评细则》（以下简称《细则》），法律咨询s.yingle.com
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从姓名、性别、住院号的填写是否准确无误、有没有错别字、化验单的粘贴是否整齐划
一、医生有没有签名等最简单最基础的内容抓起。每个项目都有书写要求、分值、扣分标准等规定，从制度上规范了各种病历书写的标准和基本格式。《细则》下发给全院医务人员，人手一册，随身携带，方便工作中使用。
为了让患者更好地了解手术和有创操作的目的、意义和可能出现的并发症及意外，加强医患双方沟通，医院按照各专业特点和各种有创操作的技术规范，根据不同手术和有创操作的特点，分门别类地印制了不同手术和胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、内窥镜检查及介入检查治疗等108种项目的各类知情同意书及授权委托书等。
医疗安全管理的实践告诉我们，各种手术后卧床病人、妊娠分娩病人、经血管介入检查治疗病人、骨折下肢制动病人、脑血管病偏瘫病人发生猝死，多是由于下肢深静脉血栓形成导致肺栓塞所致，由此导致的医疗纠纷时有发生。”业务院长杨清波说，因此，必须做好这方面的安全防范，在给这些病人的知情同意书上，我们常规印上了‘有发生下肢深静脉血栓形成导致肺栓塞而致病人死亡的可能’，并要求医生与病人及家属充分沟通，谈话到位。”
为改变过去病历给人脏、乱、差”的感觉，方便查阅，医院严格规定所有住院病历纸张（包括CT、MRI、B超、X线及胃镜检查报告单等）均印制为A4纸，归档后改竖式排列为横排，彩色封面装订。装订后的病历整齐美观，像一册书。
只有强化质量意识、责任意识、标准意识，并将个人自查、科室和病
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案室检查、院内抽查三者有机地结合起来，各负其责，严格把关，才能保证病历质控的效果。要提高医院的医疗质量和医疗安全，基础的工作之一就是增强病历内涵的质量。”梁院长说，为了强化病历内涵质量，医院规范了三级医师查房制度。三级医师查房制度是提高医疗质量的重要手段，通过住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级查房和各种集体讨论制度，可以及时控制医师在管理住院病人期间各个医疗环节的质量，最大限度地降低医疗差错和医疗事故的发生率，从而提高医疗质量和病历质量。”
档案化管理
梁院长说：病历要写好，也要管好。我们要求信息科通过管理病历服务临床一线、科研、医保、司法和医院管理等，要能达到保护病人、医护人员和医院三方合法利益的目的。”在信息科的病历保存室，我们可以看到十几个档案柜上，成千上万份病历摆放得整整齐齐，都有按照年份和住院号编排的病历号码，即使是十年前的病历，检索查阅也毫不费事。
潘主任介绍说，医院病历管理经历了三个阶段：2003年3月以前装入病历袋归档保存；2003年4月起，归档病历增加病历封面、装订成册，像书本一样完整、精美；2004年以后，归档病历装入档案盒，病历管理完全档案化。潘主任笑说：现在的信息科可是大呢，医院专门腾出整个一层楼给他们用，比我们可宽敞多了。”现在医院一份完整的归档病历要经过登记、分类、排序、质控、编码、整理、资料输
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入微机、再核对、归档和永久保存等十道工序，具体做法是五严五细。五严是指严格归档时间，出院病的病历48小时内必须归档；严格收交分科登记，每天到科室收回经过科主任审查签名的出院病历，履行收交签字制度；严格病历排序；严格终末质量检查，根据专家审核评定，针对有缺陷的病历进行汇总，通过病历质量终末管理”通报，及时反馈到临床医生，并要求三日内整改，经质控合格后归档；严格责任制管理。五细是指细心、细致、细查、细评、细整。信息科每月统计归档病历，表扬及时归档的优秀病历，通报批评不能及时归档和问题突出的病历，并提出整改措施。统计结果和科室、医护人员的绩效工资挂钩。
完善病历质量控制体系
为了切实抓好病历书写质量，医院首先建立了病历质量三级控制网络。各科主任为本科室病历质控的第一责任人，并指定一位主治医师以上职称的高年资医师和责任护士负责本科室病历的一级质控；二级质控由科主任负责，专门对本病区的病历进行全面的质控评分；三级质控由医院病案管理委员会专家组成员对归档病历逐一评审，业务院长和医务科、护理部每月定期或不定期对各科室的在床病历进行抽查考核，应用ISO质量认证体系的持续改进原则”对发现的问题及时通知有关科室及人员进行整改，对不合格病历随时责令相关科室及时修改，否则不得归档。业务院长定期主持召开病案质量管理委员会会议，通报各病区的病历质量情况，就存在的缺陷和问题研究讨论，制定整
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改和预防措施。梁院长说：实践证明，实行病历质量管理的三级质控，对于提高病历质量有着十分重要的作用，同时也使我院的病历质量管理从病案室的终末被动管理走向了病区的过程质控和基础主动管理。”
根据我们管理病历质量的经验，新分配来院的毕业生、在外进修人员、调入人员、出国人员和平时工作作风散漫人员是影响病历规范化书写和病历质量的重点人群，所以我们对这些人员书写的病历进行重点质量监控，经常监督检查，促使其认识到写好病历的重要性，不断提高他们规范化书写病历的能力和自觉性。”潘主任说，病历书写内容的薄弱环节主要在首次病程记录中的鉴别诊断、病程记录中的病情分析、病因的追查和探讨、病理生理机制的讨论、各种实验室资料的分析判断和上级医师查房记录等方面，特别是对首次病程记录中的鉴别诊断，相当多的医生不知道如何规范完整地书写，为此我们多次举办专题讲座，并把写好上述内容，特别是鉴别诊断列为重点，不断进行检查，使病历书写的内涵质量得到了较大的提高。”
潘主任说，医院还外请省卫生厅百项指标考评”专家组组长李鸿欣教授来院讲课，讲解如何规范化书写病历，并随机抽取数份病历送请李鸿欣教授进行详细点评，将问题及时反馈给相关科室及人员，及时整改，组织全院临床医生阅看学习，对提高病历质量和内涵起到了以点带面的作用。同时医院返聘了10位已经退休的老专家，每天什么都不干就是看病历、挑毛病。由于老专家们非常认真负责，效果也很明显。
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建立病历质量奖惩机制
为了使制定的《病历规范化书写及考评细则》落到实处，医院加大了检查考核力度，将检查考核结果及时反馈给相关科室及时进行整改，汇总全院存在的共性问题或重要缺陷在院周会上进行通报批评，或分别由医务科、护理部在《医疗质量简报》，信息科在《病案质量终末管理月报》上公布，并不留情面，与效益工资挂钩，给予奖罚。每季度开展一次全院性病历书写评比，每年评出集体前3名、后3名及个人前10名、后5名，对相关科室和个人进行奖励和处罚，奖罚和科主任挂钩。对排序个人前10名的由院方组织外出参观学习一次。潘主任说：很多医护人员写病历丢三落四习以为常了，要扭转他们的认识和做法，可是费了一番工夫。刚开始有的医护人员连着交罚款，哭鼻子闹情绪，但是医院态度坚定，毫不迁就。渐渐地，病历书写大为改观，常见问题、低级错误越来越少。”
抓病历没白干
潘主任说，自从医院严抓病历以来，通过病历规范化书写，统一书写格式和内容，健全病历质量控制体系，加大检查考评力度，有效地提高了广大医护人员的质量意识，现在医护人员已能自觉地严格执行病历规范化书写要求，及时、客观、真实、准确、完整地写好每一份病历。医院甲级病历率明显提高，达到98%以上，入出院诊断符合率大于90%，危重病人抢救成功率大于85%，治愈率逐步提高。
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由于全民法律意识不断提高，目前医患矛盾日益增多，医患纠纷时有发生，通过病历规范化书写，推行知情同意制度，全院医务人员强化了法律意识和服务意识，加强了与患者之间的沟通。”梁院长说，由于医护人员强化了证据意识，每一位医护人员均能充分认识到病历书写中每一个环节的不慎都有引起纠纷的可能，所以询问病史认真，体格检查仔细，下笔字斟句酌，严格规范化书写，加强自我保护意识，有效地避免和减少了医患纠纷的发生，同时也有利于纠纷的处理。” 抓病历也给医院带来了间接的经济效益。今天的三门峡市中心医院各项指标打着跟头往上翻，门诊人次年均增加1万人次；住院人次年均增加1000人次，达到现在的1.1万人次；经济收入年均递增8个百分点，总资产从1993年的1157万发展到今天的1.56亿元。潘主任说，原来的病历法官根本没法看，现在遇到官司，我们把病历送到法院，法官看了病历大都直接告诉病人医院没有问题。仅此一项，医院就少赔了很多钱。医院为实行档案化管理，光是买档案柜就花了很多钱，但是方便了查阅和医务人员进行科学研究，现在医院每天有40多人来复印病历，因为病人和保险公司等来复印病历是收费的，医院因此还得到一部分收入。当然，更主要的还是社会效益提高了。复印病历的人看到我们医院病历管理得如此规范，就会更加信任医院，从而也会介绍更多的人来我院就诊。
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