插管同意书_插管同意书

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黎平红十字爱民医院

气管插管知情同意书

姓名性别年龄科室床号病案号

术前诊断：__________________________________________________________ 病情摘要：__________________________________________________________ ____________________________________________________________________

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根据您的病情，您需要进行气管插管。该处置是一种有效的治疗手段，一般来说，处置是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师并不能像您保证手术的效果。

因个体的差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发

症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：

１、呼吸心跳停止，抢救无效死亡。

２、肺不张、肺感染、气胸等。

３、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停。

４、皮下气肿、纵隔气肿、纵膈摆动。

５、喉狭窄，致拔管困难，长期带管。

６、术后长期带管，损伤无名动脉，致大出血抢救无效死亡。

７、损伤喉上神经、喉返神经，术后声音嘶哑、饮水呛咳。

我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定：□同意□不同意做此处置。

我明白在本次处置中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变

更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况下，为保障我的升满全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者/法定监护人/委托代理人/签名：

（委托代理人需附有效证件复印件、授权文件）日期：年 月 日

经治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年 月 日

麻醉医师签名：日期：年 月 日