妇产科完整病历 副本_妇产科完整病历
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完 整 病 历
姓名：江昆泽
性别：男
年龄：13岁
籍贯：湛江市遂溪县 病史陈述者：患儿母亲
可靠程度：可靠 家长姓名：林芳
与患儿关系：母子
入院时间：2013-09-17 4:00pm
病历采集时间：2013-09-18 4:30pm 地址：湛江市遂溪县
主诉：发热3天，神志不清、头痛头晕2天。
现病史：患儿于3天前因突然发热，在当地诊所就诊治疗后病情有所好转，具体在院外治疗用药不详。于第2天病情加重，出现头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡﹑烦躁不安，无咳嗽﹑胸痛，无潮热盗汗。遂于本月17号下午来我院就诊后收入我科。自入院以来，患儿精神睡眠差，纳差，大小便正常，体重无明显下降。
既往史：否认肝炎病史，无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术史。
个人史：
出生史：第二胎第一产，足月顺产，于遂溪人民医院接生，娩出时体重3kg，apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。母妊娠期体健。
喂养史：生后即以母乳喂养，6个月时加喂稀粥。
生长发育史：3个月会抬头，7个月会坐，10个月会站，11个月时能叫爸爸、妈妈，1岁会走路。
预防接种史：免疫接种史不详。
家族史：父母身体健康。非近亲结婚，患儿由母亲照管。否认有G-6-PD缺乏症、地中海贫血、血友病等遗传病史。
体格检查：
一般测量：体温38.8℃，脉搏62/min，呼吸26次/min，血压120/80mmHg，体重27kg，身长148cm，头围54cm，胸围73cm。
一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，神志不清，精神疲倦，嗜睡，烦躁不安。皮肤、皮下组织：皮肤、黏膜稍苍白，弹性良好，无黄染、紫绀，无皮疹出血点，无色素沉着斑，无水肿，无溃疡。淋巴结：浅表淋巴结无肿大。头部
头颅：无畸形，前囟已闭，头发乌黑。
眼：眼睑无浮肿，无眼睑下垂、眼球凸出，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大，对光反射不灵敏。
鼻：无畸形，无鼻腔分泌物，无鼻翼扇动。
耳：双外耳道无红肿，无溢脓、溢液，外耳无畸形。
口腔：唇无皲裂，红润，粘膜无溃疡，无特殊臭味，牙28个，舌湿润，质淡红，苔薄白。无咽充血，无扁桃体肿大。
颈部：颈部对称，无畸形，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈部有抵抗，气管居中。胸部：
胸廓：胸围73cm，双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。
肺脏：
望：腹式呼吸为主，呼吸浅促，26次/分，无三凹征。
触：两侧呼吸动度对称，两侧语颤相等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩：呈清音，两肺对称。
听：两肺呼吸音正常，未闻干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：
望：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处。触：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。
叩：左浊音界位于第5肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听：心率62次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部：
望：腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着，触：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。叩：无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。听：肠鸣音略低，无振水音，腹部无血管杂音。
四肢、脊柱：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。
肛门及外生殖器：未检查。神经系统：
肌力、肌张力：四肢肌力V级，肌张力亢进
生理反射：双膝腱反射存在，无亢进，腹壁反射、提睾反射对称敏感。咽反射敏感。病理反射：双侧巴彬斯基征、Hoffmann征、奥本海姆征、戈登征均阴性，双侧踝阵挛阴性。
脑膜刺激征：颈有抵抗，克氏征、布氏征阳性。实验室检查：
血常规：WBC 15×109/L, N 70%, L 30%，Hb120g/L, RBC 5.0×1012/L，PLT 212×1012/L，CRP 13mg/L 尿常规：蛋白阴性，WBC 0～1/HP 大便常规：外观正常，镜检（-）
病 历 摘 要
患儿，男，13岁，因神志不清﹑嗜睡﹑头痛头晕入院。患儿于入院前3天出现发热，于当地诊所就诊治疗之后病情有好转，第2天突发头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡。无咳嗽﹑胸痛﹑盗汗，尿量正常。查体：体温38.8℃血压120／80mmHg,神志不清，烦躁不安，嗜睡，皮肤无黄染及血斑，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），无腹胀，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音略弱。脑膜刺激征阳性。尿常规蛋白（-），RBC 0～1个／HP。血常规WBC15×10^9／。RBC5×10^12／L,HB120g／L 入院诊断：脑膜炎
一、诊断依据：起病急，头痛头晕，神志不清，嗜睡，烦躁不安，脑膜刺激征阳性
二、鉴别诊断：结核性脑膜炎
三、诊断计划 为明确诊断须做以下检查：
1、脑脊液检查
2、脑电图
3、病毒学检查 治疗原则
1、维持水、电解质平衡与合理营养供给。
2、控制脑水肿和颅内高压。
3、防止惊厥发作。
4、呼吸道和心血管功能的监护与支持。
5、抗病毒药物治疗。
