基本公共卫生填写规范_基本公共卫生填写规范

2020-02-28 其他范文下载本文

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居民健康档案相关表格填写规范

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生记录。

表中带有*号的项目，在无特殊要求的情况下不需要填写，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。

一、个人基本信息表

1.本表适用于本表用于居民首次建立健康档案时填写,如果居民信息有变动，可在原条目处修改，并注明修改日期或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录（对于纳入健康管理的慢性病患者、孕产妇与儿童等重点人群，其档案的终止日期及原因还应记录在健康管理的相应随访日期中）。0-6 岁儿童无须填写该表。

2.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者需具体注明。未成年人可填写“未成年”或“无工作”，务农者可直接填写“务农”。其他情况均需具体注明。

3.尽可能收集本人的电话号码，如果有本人的电话号码则联系人姓名和联系的电话可不填，如无本人电话则联系人姓名和联系的电话；本人电话和联系人电话不要相同。

4.常住类型：分户籍与非户籍。加强流动人口的管理，是当前重点工作之一。

5.既往史：

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。

二、健康体检表

1.本表适用于老年人、高血压、糖尿病和严重精神障碍患者年度体检时填写；新建档的一般人群、0—6岁儿童、孕产妇、肺结核患者无须填写此表。

2.测量血压时必须测双侧血压。

3.生活方式包含影响健康的四大危险因素。

（1）体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不能填写劳动、干家务等。对不锻炼和锻炼情况不满意者，应在危险因素栏给与相应干预；注意与慢性病患者随访表中锻炼情况的逻辑性。

（2）注意区分从不吸烟者和戒烟者，已戒烟也需要填写吸烟时的情况。注意与慢性病患者随访表中吸烟情况的逻辑性。

（3）注意区分从不饮酒者和戒酒者，已戒酒也需要填写饮酒时的情况；日均饮酒量用一段时间内饮酒的量除以饮酒的天数。注意与慢性病患者随访表中饮酒情况的逻辑性。治疗用药酒视血压等情况可不予干预。

4.口腔：乳牙用罗马数字填写，恒牙用阿拉伯数字填写。5.体检时必须要进行心肺听诊，并明确告知服务对象。6.足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查，并明确告知服务对象。

7.现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。

8.住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

9.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，与随访表中的用药情况意义不同；西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

10.健康评价：一是疾病评价，包括新发疾病或原有疾病控制不好、有加重或进展；二是身体、心理异常情况，如超重、肥胖、生活不能自理，以及其他体格检查、辅助检查发现的异常结果。无异常是指无新发疾病或原有疾病控制良好无加重或进展（如高血压/糖尿病患者，血压/血糖控制满意者），否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力、情感筛查等身体和心理的异常情况。

（1）新发疾病。从上次建档或体检时到本次体检中发现明确诊断的新发疾病。凡记录在“现存主要健康问题”里的新发疾病，都应在健康评价中体现，对以往建档的同时更新个人信息表，与个人基本信息表中的既往史描述一致。

（2）原有疾病加重。如血压/血糖控制不满意，出现新的并发症或原有并发症加重等。

（3）生活自理能力评估为“轻度、中度依赖或不能自理”；情感筛查有异常结果。

（4）体格检查异常结果。如血压高(已确诊的高血压患者评价为“高血压患者，血压控制不满意”，未确诊者评价为“血压高”)、超重/肥胖，中心型肥胖以及查体异常等;（5）辅助检查发现有临床意义的结果，无须填写具体数值（血糖高者，已确诊的糖尿病患者评价为“糖尿病患者，血糖控制不满意”，未确诊者评价为“血糖高”）。（6）不需要填写生活方式中存在的问题。

11.健康指导包括纳入慢性病患者健康管理、建议复查和建议转诊。对于既往在管的高血压、糖尿病患者：继续纳入管理；对于新发现的高血压、糖尿病患者：纳入慢病管理；对于体检首次发现血压高、血糖高：建议复查，因未确诊，不应纳入管理；对于体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，考虑建议复查或转诊。

12.危险因素控制主要针对超重肥胖（中心型肥胖）、不良生活方式等，提出控制建议。BMI≥24，应指导“减体重”，其“目标”是根据服务对象的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值，注意目标值不是理想体重值，填写时，不是减少X公斤，而是减到XX公斤；吸烟者需指导“戒烟”；凡是“荤食为主、嗜油、嗜盐、嗜糖”者应指导“饮食”；凡是不能每天锻炼（特殊情况除外），应指导“锻炼”；不良饮酒（≥ 100ml/天）应指导“健康饮酒”；预防接种指导视具体情况；腹型肥胖(腰围男性≥90cm，女性≥85cm)应填在“其他”项内，指导“减腰围”。

13.健康体检表中重点项目：血压、心肺听诊、现存主要健康问题、健康评价、健康指导和危险因素控制。

三、老年人管理

1.老年人健康管理的服务内容为：为辖区内65岁以上常住老年人每年提供一次健康管理服务，包括生活方式和健康状态评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（计算老年人健康管理率，其分子年内接受健康管理人数是指已经在辖区内建立健康档案、接受了年度健康体检和健康指导，并且体检表填写完整的老年人人数，并非单纯指电子系统中建立了健康档案的老年人人数。）

2.老年人状态评估需要填写：老年人健康状况自我评估、老年人自理能力自我评估、老年人认知功能和老年人情感状态。

3.辅助检查：必检项目包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部 B超（肝胆胰脾）检查。

4.辅助检查项目必须齐全，所有检查报告都要存入档案中；老年人生活自理能力评估表必须有；基层医疗机构必须保存纸质辅助检查报告单原件，为老年人提供副本，并告知体检结果；体检结果有异常的必须进行反馈，最好以书面的形式进行反馈；体格检查的时间要与辅助检查的时间保持基本一致。体格检查3个月内，必须将检查结果录入电子健康档案内。

四、慢病患者管理 1.高血压患者随访表（1）体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标，不宜过大。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重。

（2）体育锻炼的指导：不经常锻炼者可建议其5次/周，30分钟/次；经常锻炼者最多建议5次/周，60分钟/次。

（3）此次随访分类：“血压控制满意”是指：一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下；≥ 65岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg基础上再适当降低；合并多种重点人群按老年人的标准执行。

（4）用药情况：与体检表中的用药情况不同，本表中的用药情况是用药指导，可能与实际服药情况不同；特别是血压控制不满意时，必须要指导其用药。

2.每年必须要进行至少4次面对面的随访（每个季度1次）。

3.分类干预：重点做好危急状况和连续2次控制不满意的转诊，转诊时要到有转诊协议的旗县区级医院，科室和转诊原因要填写齐全，并填写转诊单，存根联要放入档案中备查。

4.每年都要对高血压患者进行一次全面的体检，并按要求填写健康体检表。

5.高血压患者管理的核心内容：随访的次数和方式、分类干预、健康体检。

6.糖尿病患者管理与高血压患者管理内容基本相同，糖尿病患者管理增加了随访和体检时必须要测量空腹血糖、触摸足背动脉。

五、严重精神障碍患者管理

1.所有管理的严重精神障碍患者必须为确诊患者，要是诊断书，以国家严重精神障碍患者信息管理系统的在册患者为准，核对健康档案的信息。

2.个人信息补充表和参加网络管理知情同意书要填写完整。

3.每年至少随访4次，不要求必须面对面。

4.健康体检：在病情况许可、监护人和本人同意的情况下进行体检，体检时必须要做辅助检查，否则视为拒检或不合格。

5.个人信息补充表