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以教育推动社会进步
公立医院试点综合改革，取消药品加成华图教育
范颖
热点概述
十八届三中全会《决定》提出“加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。”2012年2月，福建三明拉开公立医院综合改革大幕。福建省政府办公厅公布《福建省2013年深化医疗卫生体制改革实施方案》，要求加强公立医院改革顶层设计，通过组建公立医院集团或设立医院管理机构等形式，破解管办分开、医疗资源合理配置、医疗机构协作分工等难题，构建卫生行政管理部门“管行业”和公立医疗集团“办医院”的新型管理体制，在管办分离上迈出实质性步伐。以药养医似乎是医疗体制的顽疾，“取消药品加成”“药品零差价”等改革措施究竟效果如何。
相关评论
@取消药品加成，怎么监管医生与药商？浙江省遂昌县人民医院院长周亚新：破除“以药养医”以后，政府的层面做了一些工作，包括是调整了医疗服务价格，或是财政做了补偿，对我们院长的压力是蛮大的。政府对院长的要求要做两个零增长，这个是硬指标。浙江省还要保留阳光用药，其实这里的数据也是包括基本药理的机制，还包括门诊看病的量，总共有9项指标的阳光用药工程，监管部门都是有这样的要求。
取消以药养医之后，我们肯定是要做规范医院的行为。我们医院首先就是把诊疗行为做好，加强这方面的培训，除了有那么多临床路径，从简单做起，抓住一些常见病的治疗规范。比如说一个扁桃体的检查，如果有10位医生那就会有10个开药方式。
@中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏：这个问题的确是非常有价值。要想解决药品的问题，切断医生和医院药商之间的联系，根本还是提高医疗服务价格和再服务机制上来下工夫。医疗服务价格实行了透明化以后，对于院长来说很纠结，为什么叫纠结？对我们医院来说显然是很清楚的，特备是医院要想扩建的话，药品带来的现金流对医院来说是非常重要的。
浙江省台州医院院长陈海啸：其实主要是药品形成的价格机制、定价机制和销售机制比较乱，真正想解决也是比较难的。
@药占比该降多少？山东省聊城市卫生局局长刘德勇：东阿县医院现在有一个非常优秀的院长，这个是最关键的。他是全国优秀院长，他的一些理念和国际接轨，在美国进修了两
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年，包括临床路径和其他的一些都是国外的理念，美国现在药占比是5-7%左右。东阿实施一些药品的规范运用，特别是抗生素治理，现在是29%，不到30%，在全国也是很少的。
浙江省台州医院院长陈海啸：我想说，要注意中国很多数字报出来，因为数字的定义不同经常会引起误会。这个数据经常会有不准确现象，就是有意无意不准了，所以我们讲不清楚，一定要去把这个数据来做分析。
大家知道医院所谓的药占比是要分母和分子要动态变化。如果药品要继续用，少用一点点，如果我把检查费加起来，把材料费加起来，药品费用其实没降下来，却从数字上看，药占比也降下来了。
模拟题
福建三明拉开公立医院综合改革大幕，“取消药品加成”“药品零差价”医改，对此你怎么看？
参考解析
十八届三中全会提出“加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”2012年2月福建三明市拉开公立医院综合改革的大幕。以药养医是医疗体制的顽疾，“取消药品加成”“药品零售价”等改革措施相继出台，2013年2月1日，三明全面取消药品、耗材加成，实行县级以上医院药品零差率销售，从根本上彻底消除医院靠药逐利的动机。两年过去了，医改也取得了不少成就，患者看病贵看病难的现象也有所解决。
“取消药品加成”“药品零售价”取得的成绩具体表现为：第一，由于药品价格的大幅下降，治疗费用也就随之降低。例如在医院的价格表上，一种被广泛用于肺炎治疗的阿米卡星注射液，2011年价格为12.78元，如今价格为每支2.9元，降价幅度达到77%以上。2013年2月1日，三明全面取消药品、耗材加成，实行县级以上医院药品零差率销售，从根本上彻底消除医院靠药逐利的动机。第二，这些政策不仅解决了老百姓看病贵的问题，同时也确保了医保基金的平稳进行。第三，改革后，全市医务人员平均工资增幅为40%，年薪制斩断“以药补医”。自2012年起，全市实行院长年薪制和医生年薪制，按照级别和岗位，实行不同等级年薪。年薪制改革，着力点就是体现医生的劳务技术价值。门诊量、手术量等是医生劳动价值的最佳体现。第四，医院收入结构良性回归。以往医生通过多开药获得更高收入，实际上抬高了药商的利润，是一种畸形的补偿方式。医务性收入成为主要收入来源。
但是改革在取得成效的同时也暴漏出一些问题，具体表现有：一是面临部分药品无药可配的窘境。二是面临医生尤其是骨干医生人才流失的困扰。此外，信息化建设滞后影响医改
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进展和工作效率，迫切需要加快医院卫生信息化建设，提升管理水平和工作效率。
针对改革中存在的问题，可以针对性的提出以下建议：第一，加强政府对卫生事业重要性的认识，保证财政合理收入。政府对发展医疗卫生事业保障人民健康负有重要责任，卫生事业投入水平必须与国民经济和社会发展水平相适应“原卫生部长高强指出，在社会主义市场经济条件下，发展卫生事业需要引入市场机制，但有三条原则不能变，其中一条为政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变，增加卫生投入，提供公共服务，加强医疗卫生监管。在取消药品加成政策后，公立医院的补偿主要依靠提高诊疗收费价格和政府财政补助，而政府财政补助可能是取消药品加成后最现实的选择，要保证政府对卫生投入的增长幅度不低于财政支出的增长幅度。政府应负责公立医院基本建设和大型医用设备购置，重点学科发展，住院医师培训，离退休人员费用和政策性补贴等；对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，保障公立医院紧急救治、援外等公共服务经费。但是在对公立医院进行财政补助时，颖改变原来的粗放是补助，建立科学、合理的财政补贴机制。第二，现有的人才流不止，急需的人才引不来，同时医疗设备陈旧，检查治疗手段不足，所以财政补助力度应进一步加大在补助方式上按照公立医院承担任务多少，提供服务的质量归于补助建立一套合理有效的财政补助办法。要形成对公立医院补偿的良性循环一要有正确的政策导向，要有成文的法律规定；二要有健全的评价监督体系，对公立医院额医疗服务进行严格监管；三要有一套科学完整的补偿办法。第三，进一步加强区域卫生规划“切实加强区域卫生规划，打破原有行政区划和行政隶属关系设置卫生机构的布局模式，科学地规划区域内卫生机构的布局。第四，开展公立医院绩效评价，考核。提高公立医院服务的工益性，需要建立健全科学的公立医院绩效评价体系，有针对性地设置控制指标，引导公立医院的服务更加趋向公益性。第五，不断完善医疗服务价格体系，改革医疗服务收费管理体制。建立完整的医疗服务成本核算体系，实行全成本收费。第六，在更高层面加快全国公立医院改革步伐。在全国大范围内加强药品采购和使用管理，使整个医疗机构的职业环境同步，医改就有可能在“深水区”取得更大成效。
山西华图教育 范颖 2014年06月18日
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