郧县中医院医院感染管理考核办法_医院感染管理考核细则
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郧县中医院医院感染管理质量考核办法
（2014年元月修订）
为了强化医院感染管理工作，保证各项医院感染控制工作得到有效落实，根据《医院感染管理规范》要求，结合医院感染管理工作开展实际，特修订本考核办法。
一、医院感染管理
1、科室有医院感染管理制度、工作计划、工作总结等，每缺一项扣50元。
2、科室感控小组要做好日常院感控制自查，认真填写院感控制手册，对发现的问题认真做好记录并提出整改处理意见。未按要求开展自查或自查记录及整改意见记录不完整；一次处罚100元。
二、医院感染监测：
（一）医院感染病例监测
1、发现医院感染病例，在24小时内上报医院感染管理办公室。没有按规定和要求迟报或报告填写不完整，发现一例扣责任人50元，漏报一例扣责任人100元。符合要求标本要采样，有样不采每一例扣50元。
2、对有手术切口部位感染的病例要及时填报，漏报一例扣科室200元。
3、使用抗菌药物超过5天，未送病原学标本检查的，一例处罚100元。
（二）环境卫生学监测及无菌物品监测
1、各科室在每月18日向院感办上报本月所采样本数，每月19、20号两天到检验科领取培养基采样送检，遇有节假日、星期天顺延，未按照规定，一项做不到扣科室50元。
2、含氯消毒液浓度、紫外线消毒登记、B-D实验每日监测；无菌器械浸泡液、无菌物品、腔镜、活检钳、II类区域的空气、物表及工作人员手每月监测一次；III类、IV类区域的空气、物体表面、使用中的消毒液每季度监测一次；不按规定开展监测，一项扣50元；监测结果超标，一份扣100元。
（三）手卫生监测
1、严格遵守手卫生规范，使用专用洗手液、专用手消毒液，不按要求每一项扣50元。
2、交班、查房或进行各项操作前后未进行手消毒或洗手的，发现一次处罚100元。
3、各科室每周对所有医护人员进行手卫生依从性抽查，认真填写《手卫生依从性调查表》并在规定时间内上报院感办，未进行检查扣科室主任及护士长各100元，填写不规范扣护士长50元，监测超标扣当事人100元。
（四）目标性监测
1、各科室要做好手术病人及留置导尿管病人的监测工作，按规定填写好《手术部位感染监测登记表》（非局麻病人填写）及《留置导尿相关性尿路感染监测登记表》，在病人出院时及时上报到院感办，不按要求填写或者漏填一例扣管床医师50元，填写漏项扣20元。
2、在科室出现多重耐药菌感染的病人时，要及时填写《多重细菌耐药性监测结果意见反馈单》，主管医师填写“预防控制措施”，科主任、护士长填写“科室反馈意见”，一周内上报；病房内无手消毒设施或用物准备不齐，消毒隔离落实不到位的，发现一次处罚100元。如造成科室其他病人感染同种病原菌，处罚200元。
三、医院感染知识培训及考核：
1、医务人员无故不参加院感办组织培训学习者，处罚当事人50元。
2、每月科室组织院感知识学习至少一次，每月院感办深入科室现场考核。科室未组织院感学习扣科室100元；现场考核不合格扣50元。
3、院感办每半年组织一次院感知识考试，不及格者扣罚当事人50元。
四、消毒、灭菌、隔离管理：
1、无菌包符合要求，放置定点、整齐，常用无菌敷料、罐按时灭菌，使用或存储的灭菌物品超过有效期，每发现一次，扣罚科室100元。
2、使用中的消毒液、棉签、盐水、物品按要求及时规范更换（有品名、浓度、日期、签名等），清洁污染物品分开存放，一项不符合扣50元。
3、负压瓶、雾化器、湿化瓶、各种导管使用及管理符合要求，一项不符合扣50元。
4、在诊疗和护理过程中，违反无菌操作原则（无菌操作如：清创缝合术、人流术、导尿术、静脉输液、肌肉注射、换药、拆线等及自身防护符合要求，不戴口罩、帽子或戴口罩时将鼻孔暴露在外；换药室将换下的污染敷料放到病房、床头柜上或未放到指定的医疗废物装置内等），未配手消毒剂，每发现一次，扣当事人50元。
5、地面保持清洁，拖把专室专用有标识，用后晾挂，病人出院要终未消毒，一项不符合扣50元。
6、手术室对接车管理，发现一次未消毒或有污迹，扣罚科室100元。
7、工作服不得穿着外出或进入会议室、餐厅，发现一次处罚50元。
五、一次性用品管理
一次性医疗物品按规定保管、使用，不符合要求，一项扣100元。
六、医疗废物管理
1、一次性医疗器具使用后按医疗废物处理，不符合要求一处扣50元。
2、医疗废弃物严格按照要求分类存放，标识明确，各垃圾桶加盖、清洁，定期消毒，生活垃圾与医疗垃圾不能混放，不符合要求一项扣50元。
3、医疗废物的处理流程正确，锐器投入利器盒内，收集袋或利器盒满及时更换，不符合要求一项扣50元。
4、输血袋及时封好送至输血科保留，并填写交接记录，不符合要求一项扣100元。
5、医疗废物收集、暂存、运送、焚烧、暂存间消毒、登记，按《医疗废物管理条例》要求，不符合要求一项扣50元。
本办法自下发之日起执行，原考核办法同时废止。
郧县中医院医院感染管理委员会 2014年01月20日
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