癌性疲乏的护理_癌因性疲乏的护理
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癌性疲乏的护理 【评估】
1、病情评估
1)等级量表(用无、轻度、中度、重度代表严重程度)或数字化量表(0-10级，0代表无，10代表最严重)2)肿瘤治疗的功能评估-疲乏(FACTF)、肿瘤治疗的功能评估-贫血(FACTAn)，这两份亚量表集中评估功能状态，测量生命质量
3)Piper疲乏自评量表(PFS)，该量表简便易行，评价疲乏的主观感受，允许评估干预策略
2、心理状况
3、自理能力 【护理要点】
1)按上述评估中所列各项观察病情变化
2)及时了解患者的需求，依据循证护理证据，结合临床工作经验，提供对症护理。
3)运动可以缓解疲乏，结合患者的实际情况,对活动的内容、强度、持续时间和频度加以限定，具体方式因人而异，注意协调活动和休息，以患者耐受能力为度，制订出针对性较强的活动计划。4)帮助患者合理安排活动和休息,做到劳逸结合，在对癌症患者的活动计划提出建议时，还需兼顾患者功能的恢复。
5)帮助患者树立正确的信念、建立积极的应对方式，改善生命质量，缓解压力，减轻因患癌症而出现的诸如疲乏等不适的体验
6)鼓励患者参加社交活动，建立健康的社会关系等，适度恢复工作、回归社会同样能对改善其心理状况起到积极的作用。
7)教会患者逐步养成良好的饮食习惯(少量多餐，选择富有营养的饮食，忌酒类和含咖啡因的食物)和睡眠习惯 8)给药护理，盐酸哌醋甲酯(患者自控给药)可以改善疲乏,缓解相关症状,提高生命质量，在药物使用过程中，护士应熟知给药护理的原则。
【健康指导】
1、向病人及家属介绍引起疲乏的原因和相关知识。
2、帮助病人选择有效的自我缓解疲乏的方法。
3、帮助病人掌握解除对疲乏的思想顾虑及应对消极情绪的正确方法。
4、告诉病人癌因性疲乏是极为常见的症状，但由于其内涵的复杂性和多面性，对癌因性疲乏的处理不能依赖单一的方法，需结合患者的实际情况，采用综合措。
（一）应急预案
值班人员应严格遵守医院几科室各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，尤其对新患者、重患者应按要求巡视，以便及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。
急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，按要求完好率达到100%，急用时可随时投入使用。
医护人员应熟练掌握心肺复苏流程、本科急救仪器性能、、使用方法及注意事项。抢救使用中及时连接电源，防止电池耗竭。
发现患者在病房内猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请其他患者或家属帮助呼救其他医务人员。
增援人员到达后，立即根据患者情况、依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施。
抢救中应注意心肺脑复苏，开放两条静脉通路。
发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死，迅速做出正确判断后，立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施，同时请其他患者或家属帮助呼叫其他医务人员。
其他医务人员到达后，按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏，及时将患者搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。
参加抢救的各方人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。
按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6小时内，据实、准确地记录抢救过程。
（二）程序
防范措施到位→猝死后立即抢救→通知医生→继续抢救→告知家属→记录抢救过程
备注：抢救无效死亡，协助家属运走尸体，向医务处或总值班汇报抢救过程结果；在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。
二、住院患者发生误吸时的应急预案及程序
（一）应急预案
住院患者因误吸而发生病情变化后、护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理。当患者处于神志清楚时：取站立身体前倾位，医护人员一手抱住上腹部，另一手拍背；当患者处于昏迷状态时：可让患者处于仰卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部，同时用负压吸引器进行吸引；也可让患者处于俯卧位，医护人员进行拍背。在抢救过程中要观察患者面色、呼吸、神志等情况。并请其他患者或家属帮助呼叫其他医务人员。其他医务人员应迅速备好负压吸引用物（负压吸引器、吸痰管、0.9％生理盐水、开口器、喉镜等），遵医嘱给患者行负压吸引，快速吸出口鼻及呼吸道内吸入的异物。
患者出现神志不清、呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸机加压给氧、心电监护等心肺复苏抢救措施，遵医嘱给予抢救用药。
给患者行持续胸外按压，直至患者出现自主呼吸和心跳。
及时采取脑复苏，给患者头部戴冰帽保护脑细胞，护理人员根据医嘱给患者脑细胞活性剂、脱水剂等。
护理人员应严密观察患者生命体征、神志和瞳孔变化，及时报告医师采取措施。
患者病情好转、神志清楚，生命体征逐级平稳后，护理人员应给予患者： 清洁口腔，整理床单位，更换脏床单及衣物。安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。
按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6小时内，据实、准确地记录抢救过程。
待患者病情完全平稳后，向患者详细理解发生误吸的原因，制定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似问题和情况。
（二）程序
立即抢救→通知医生→继续抢救→及时清理分泌物→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程
三、药物引起过敏性休克的应急预案及程序
（一）过敏反应防护措施
护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验结果，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。
正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。
实验结果阳性患者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患者医嘱单、体温单、护理记录单上注明过敏药物名称，在床头挂过敏阳性标识条，并告知患者及其家属。
经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者，停用此药72小时，应重做过敏试验，方可再次用药。
抗生素类药物应现配现用，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可以使药物效价降低，影响治疗效果。执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生。（治疗盘内备肾上腺素1支）。
药物过敏试验阴性，第一次注射后观察20－30分钟，注意观察巡视患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。
（二）过敏性休克急救措施
患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。
立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30分钟再皮下注射或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期，注意保暖。改善过敏患者缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵守医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸，应立即准备气管插管，必要时配合施行切开。
迅速建立静脉通道，补充血容量，必要时建立两条静脉通道。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂兴奋呼吸，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。
发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不易搬动。
按《医疗事故处理条例》规定6小时内及时、准确地记录抢救过程。
（三）程序
1．过敏反应防护程序
询问过敏史 → 做过敏试验 →阳性患者禁用该药、标记、告知家属 →阴性患者接受该药治疗 →现配现用 →严格执行查对制度 →首次注射后观察20－30分钟。2．过敏性休克急救程序
立即停止用药 →平卧 →皮下注射肾上腺素→ 改善缺氧症状 →补充血容量 →解除支气管痉挛 →发生心脏骤停行心肺复苏 →密切观察病情变化 →告知家属 →记录抢救过程。
四、患者自杀的应急预案及程序
（一）应急预案
发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长及分管医生。
检查患者病室内环境，若发现私藏药品。锐利器械等危险物品给予没收；锁好门窗，防止意外。
告知家属24小时监护，不得离开。
详细交接班，密切观察患者心理变化，准确掌握心理状况。
查找患者自杀原因，有针对性的做好心理护理，尽量减少不良刺激的影 响。
发现患者自杀，通知医生立即赴现场，判断患者能否抢救，如有可能立即抢救。
保护现场，包括病室及自杀处。通知医务处或总值班，听从安排处理。做好家属的安慰工作。
（二）程序
患者有自杀倾向时 →报告护士长及分管医生→ 没收危险物品→家属24小时监护 →详细交接班 →密切观察患者心理变化→ 查找患者自杀原因 →做好心理护理 →患者自杀 立即通知医生 →判断能否抢救 →立即抢救→保护现场→ 通知医务处或总值班 →做好家属安慰工作。
五、患者外出或不归时的应急预案及程序
（一）应急预案
患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不得允许私自外出，以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。
加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。如必须外出，再病情允许地情况下，经主管医生批准、患者及家属在护理记录单上签字方可离开，并在规定事件内返回病房。一旦发现患者私自外出，立即报告护士长，通知主管医生。根据患者所留下地通讯方式，与家属取得联系，共同寻找。必要时通知医务处、护理部或总值班。
患者确属外出不归，需两人共同清理患者物品，贵重物品交保卫科。
（二）程序
交代住院须知→ 告知患者住院期间不允许私自外出→ 加强巡视 →减少患者外出机会
发现患者外出
→报告护士长 →通知主管医师 →与家属取得联系→ 必要时通知医务处、护理部或总值班
→外出未归 →两人清理物品 →贵重物品交保卫科
六、停水和突然停水的应急预案及程序
（一）应急预案
接到停水通知后，告知患者停水的时间，做好停水准备。做好应急准备，根据停水时间尽量储备水源，以备使用和饮用。突然停水时，白天与总务科联系，汇报情况，查询原因；夜间通知总值班，汇报停水情况。
向患者做好解释工作，尽量协助患者解决因停水带来的不便。
（二）程序
接停水通知→ 做好停水准备 →储备水源
突然停水
→与总务科或总值班联系→ 查询原因
→向患者做好解释
七、泛水的应急预案及程序
（一）应急预案
立即查找泛水原因，通知其他原因人员，积极采取措施阻止继续泛水。不能自行解决者，立即通知总务科或总值班。协助维修人员共同将水扫净，保持环境清洁。
告诫患者，不可涉足泛水区域或潮湿处，必要时放置醒目标识，防止跌倒。
（二）程序
查找泛水原因 →积极采取措施 →通知总务科或总值班→ 协助维修人员 →保持环境清洁 →告诫患者 →防止跌倒
八、停电和突然停电的应急预案及程序
（一）应急程序
通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救患者使用动力电器时，准备替代的方法。
突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点燃照明。
与电工班联系，查询停电原因，尽早排除故障或开启应急发电系统。加强巡视病房，安抚患者，同时防火、防盗。
（二）程序
接到停电通知 → 备好应急灯 → 准备动力电器的应急方案
突然停电后 → 采取措施保证抢救仪器的运转 → 开启应急灯 → 与电工班联系 → 查询停电原因 → 加强巡视病房 → 安抚患者 → 防火防盗
九、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序
（一）应急预案
值班护士应熟知本病房、本班次使用呼吸机患者的病情。
住院患者呼吸机过程中，如果突然意外停电、跳闸等紧急情况时，医护 应采取补救措施，以保护患者使用呼吸机的安全。
部分呼吸机本身带有蓄电池，在平日应定期充电，使蓄电池始终饱满状态，以保证在出现突发情况时能够正常运行。护理人员应定期呼吸机蓄电池充电情况、呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化。呼吸机不能正常工作时，护士应立即停止呼吸机，迅速将简易呼吸器与患者呼吸道相连，用人工呼吸的方法调整患者呼吸；如果患者自主呼吸良好，应给予鼻导管吸氧；严密观察患者的呼吸、面色、意识等情况。突然停电时，护士应携带简易呼吸器到患者床前，同时通知值班医生查看患者，观察患者面色、呼吸、意识及呼吸机工作情况。
立即与有关部门联系：总务科、医院办公室、医务处、护理部、医院总值班等，迅速采取各种措施，尽快恢复通电。
停电期间，本病区医生、护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况。护理人员应遵守给予患者药物治疗。
来电后，遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数，重新将呼吸机与患者呼吸道连接。
护理人员将停电经过及患者生命体征准确记录于护理病历中。
（二）程序
突然断电→ 使用简易呼吸器→通知值班医生 →调整患者呼吸 →观察病情变化→ 立即联系有关部门 →尽快恢复通电 →随时处理紧急情况 →遵医嘱给药 →来电后重新调整、应用呼吸机 →准确记录
十、失盗的应急预案及程序
（一）应急预案
维持好病房秩序，对可疑人员进行询问，必要时通知保卫科。加强巡视，做好安全工作，随手关门，经常检查门窗。介绍住院须知时向患者介绍安全知识，保管好贵重物品与现金。一旦发生失窃，做好现场保护工作。通知保卫科或总值班，协助做好侦破工作。
（二）程序
对可疑人员进行询问 →做好安全工作 → 向患者介绍安全知识 → 保管好贵重物品与现金 → 发生失窃后
做好现场保护工作 → 通知保卫科或总值班 → 协助做好侦破工作
十一、遭遇暴徒的应急预案及程序
（一）应急预案
做好病房安全工作管理，夜间病房门上锁。
遭遇暴徒后，沉着冷静，采取措施保护患者及公物，尽量减少不必要的损失。
注意暴徒的特征。
设法通知保卫处，夜间通知总值班，由总值班视情况拨打110。暴徒逃走，注意方向，为破案提供线索。
（二）程序
做好安全工作 → 保护患者及公物 → 观察暴徒的特征 → 设法通知保卫处或总值班 → 暴徒逃走，注意方向 → 为破案提供线索
消防紧急疏散患者应急预案及程序
（一）应急预案
做好病房安全管理工作，经常检查仓库、电源及线路，发现隐患及时通知有关科室，消除隐患。住院患者不允许私用电器。
当病区内发生火灾时，所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤离”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。
当班护士和主管医生要立即组织好患者，不得在楼道内拥挤、围观，并立即通知保卫科或总值班，紧急报警。
集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。
发现某一房间发生火灾，室内有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散邻近人员。
如室内无人，也无易燃易爆物品，不要急于开门，以免火势扩大、蔓延;要迅速集中现有的灭火器材，做好充分准备，打开房门，积极灭火。关闭邻近房间的门窗，断开燃火部位的电闸（由消防中心或电工室人员操作）。
发现火情无法扑救，要立即拨打“119”报警，并告知准确方位。
（二）程序
病房安全管理→消除隐患→紧急疏散患者→立即通知保卫科或总值班→积极扑救→尽快撤出易燃易爆物品→积极抢救贵重物品、设备和科技资料→火情无法扑救立即拨打119→告知准确方位
十三、病人烫伤的处理预案
（一）烫伤的预防
凡昏迷、瘫痪、麻醉后24小时内，由感觉功能障碍的并病人，一般情况下不使用热水袋保暖，新生儿禁用热水袋保暖。老年、小儿、重危病人慎用热水袋。
使用前必须检查热水袋有无老化、渗水、漏水。
水温一般病人控制在≤70℃，重危病人、小儿、老年病人控制在≤50℃。热水袋外必须套有布套，无布套要用2层棉布包裹。
使用热水袋的病人，应加强巡视观察热水袋接触部位的皮肤情况并做好护理记录。
使用烤灯患者，烤灯距离患者皮肤﹥30cm，时间≤30分钟。
（二）烫伤的处理流程
护士在巡视病房时，一旦发现病员烫伤发生，应立即报告床位医师和当班护士长，中、夜班报告值班医师和夜查房护士长。
烫伤处理的原则是立即降低烫伤部位的中心温度和止疼、防渗出。具体措施：
遵医嘱在烫伤部位涂上蓝油烃软膏。
纱布覆盖，使用绷带加压包扎，以防渗出起泡。
使用绷带加压包扎后的烫伤部位，使用冰袋冰敷24小时，降低温度。冰袋使用注意事项： 冰袋外使用布套。
冰敷期间应加强巡视，密切观察，以防冻伤。做好巡视记录。
3．24小时后根据医嘱给予治疗：
烫伤局部如有水泡产生，可使用安尔碘消毒局部皮肤，再用无菌针筒抽尽泡内渗液，然后涂上蓝油烃软膏，无菌纱布覆盖，每天换药至痊愈。烫伤局部如有皮损发生，可用1％磺胺嘧啶银霜或其他有效局部抗菌药物换药，直至痊愈。
十四、体温计破碎后处理程序
如汞滴较大，可用纸卷成筒，或用锡箔、胶带纸、湿润棉棒收集，将汞滴装在封口瓶中。
当汞滴散在缝隙中或十分细小时，可取适量硫磺粉覆盖，或用20％三氯化铁或10％漂白粉溶液喷洒，保留半小时左右。打开门窗，通风换气，室内人员退出房间。
清扫污染垃圾，包括打碎的玻璃，装于密闭容器内，妥善保管。有条件时，可用小电扇对着可能遗留汞滴的地方吹风，促使汞滴尽快挥发。
用5％－10％三氯化铁或10％漂白粉溶液冲洗已被汞污染的地面。
被污染房间的天花板、墙壁、空气，用加热碘（按0.5g％/㎡或1g/立方米）熏蒸，或用1g/立方米的碘分散在地面放置8－12小时。处理时，密闭门窗，室内人员退出。处理结束后，应先通风后进入。
若汞滴散落在被褥、衣服上面，应尽快找出汞滴，并按上述方法进行处理，还要将被污染的被褥和衣服在太阳下充分晾晒。
十五、化疗药物外渗处理预案
（一）化疗药物外渗预防 注射前仔细选择静脉。
注射时先用生理盐水引针，确定在静脉内后再注入药物。
化疗时，加强巡视病房，及时观察化疗补液情况、局部反应，及注射部位情况。
化疗结束后，再注入少量生理盐水，保证药液进入血管内，无外渗。注射部位如有异常，立即拔除补液。落实化疗前告知制度。
（二）化疗药物外渗处理
立即拔除补液，通知医生与护士长，根据医嘱处理。局部冷敷24小时，抬高患肢。
局部涂氢化可的松软膏，24小时后涂金黄散加石蜡油，或者用50％硫酸镁湿敷。局部形成溃疡，则给予外科换药处理。
十六、外科胸管脱落紧急处理预案
（一）外科胸管脱落的预防
胸管插入胸腔后，由医师用缝线将胸管与皮肤固定，再用纱布与胶布覆盖固定。
胸腔引流管长度要适中约80～100cm，与胸腔引流瓶连接后，妥善固定在床旁。
搬运病人前必须用2把血管钳，反交叉夹住胸管，由于血管钳的重量所至，易将胸管拉出，因此在转运过程中，由护士手扶胸管后搬运。为病人翻身、拍背、更换床单位时，放松床旁固定，不能过度牵拉胸管，以防脱出。
密切观察放置胸管处的皮肤缝线有无松动、老化，尤其是进行胸管冲洗治疗和脓胸病人，缝线容易松动，是重点观察对象。一旦发现缝线老化、松动，应立即通知医师处理。
（二）外科胸管脱落的处理预案
发现胸管脱落，立即用双手将原胸管插入处的皮肤二层对捏，封闭穿刺点伤口，严禁将滑脱的胸管重新插入胸腔内。
打铃或请家属、其他病员立即通知医师前来，作进一步处理。协助医师对伤口进行消毒处理，迅速用凡士林纱布和纱布覆盖包扎伤口。
遵医嘱对患者的呼吸、心率及氧分压进行监测，并给予吸氧。进一步观察患者有无胸闷、气促等症状，做好护理记录。
向当班护士长或副护士长汇报，同时作详细交班，并请详细观察直至平稳。
十七、住院患者出现输液、输血反应的应急预案及程序
（一）发生输血反应时的应急预案及程序 1．应急预案
立即停止输血，更换输液管，改输生理盐水。报告医生并遵医嘱给药。若为一般性过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录.必要时填写输血反应报告卡，上报输血科。怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。
2．程序
立即停止输血→更换输液管→改输生理盐水→报告医生→遵医嘱给药→严密观察并做好记录→必要时填写输血反应报告卡→上报输血科→怀疑严重反应时→保留血袋→抽取患者血样→送输血科
（二）发生输液反应时的应急预案及程序 1．应急预案
立即停止输液或保留静脉通道，改换其他液体和输液器。报告医生并遵医嘱给药。情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。2．程序
立即停止输液→更换液体和输液器→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药液→送检
十八、住院患者发生躁动时的应急预案
（一）应急预案
护理人员应首先寻找躁动原因，及时通知医生，给予相应的处理。密切观察患者病情，注意观察意识及生命体征的变化，保持呼吸道通畅。在监护病房的患者，要有专人看护，给予床档，必要时使用保护性约束，防止患者误伤及自伤。
对麻醉恢复期出现躁动的患者，与家属进行沟通，以减轻他们的紧张心理，取得合作。
病情逐渐加重引起的躁动患者，护理人员及时通知医生，采取措施控制病情。
昏迷患者病情逐渐好转出现的躁动，经常呼唤患者，理解意识恢复程度。对患者加强生活护理工作，增加患者舒适感，减少不良因素对患者的刺激。
注意保持环境安静，减少声音对患者的不良刺激。
如患者出现意识模糊或有异常者护理人员要给患者加用床档，按时巡视患者，以免躁动患者发生坠床。
护理人员对于躁动患者实施保护性约束时，要注意动作轻柔，以免对患者造成损伤，同时要经常观察备约束者的肢体颜色。
（二）程序
及时通知医生→寻找躁动原因→密切观察患者病情→保持呼吸道通畅→专人看护→实施保护性约束→与家属沟通→密切观察病情变化→加强生活护→保持环境安静
十九、患者出现精神症状的应急预案及程序
（一）应急预案
护理人员首先应详细理解病情，做到心中有数，及时向医生汇报和通知家属。患者出现精神症状期间，要有家属陪伴。
在兴奋和有伤人企图的患者面前，护士应做到冷静、沉着、大胆，同时液要注意自我保护，防止被患者咬伤、打伤等意外事情的发生。对于躁动患者应专人重点护理，必要时采取约束患者的方法，防止跌伤、坠床，同时要经常观察被约束患者的肢体颜色，以便了解血运情况。护士在语言态度上要尊重患者，以消除患者的恐惧和敌对情绪。对患者用物要严格管理，如刀子、剪刀、热水杯等易造成自伤和伤人的物品禁止放在患者处。
吃药时要看着患者咽下，经检查确认后方可离开，最好在患者吃第一口饭时喂药，以免患者将药藏在手里或颊部，当工作人员离去后吐出。测体温时应有专人守护在患者身旁，以免造假或将体温表作为伤害性物品。
饮食以无骨、无刺为宜，防止暴食，必要时协助患者进食。入量不足者根据病情给予鼻饲；进食时注意避免发生误吸、呛咳，防止发生吸入性肺炎。
从生活上关心体贴患者，对患者的合理要求要尽量满足；对不合理的要求，要耐心解释。精神障碍患者一般疑心较大，在言谈话语中一定要诚恳、热情。不要当着患者的面与其他人交头接耳，以免引起患者的猜疑。做好基础护理，按要求给患者翻身、擦洗、局部按摩，保持床褥的清洁、干燥、平整、无渣屑，预防压疮的发生。
患者持续兴奋躁动时，体力消耗极大，应保证营养和水分的及时供给。随着季节气温变化给患者添加衣物，防止上呼吸道感染等并发症。
（二）程序
详细了解病情→及时向医生汇报→通知家属→做好自我防护→专人重点护理→对患者用物要严格管理→口服药看服到口→防止发生吸入性肺炎→生活上关心体贴患者→做好基础护理→及时供给营养和水分→防止上呼吸道感染
二十、患者摔伤的应急预案及程序
（一）应急预案
检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。
当患者突然摔倒时，护士立即到患者身边，检查摔伤情况；通知医生判断患者的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。
对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者抬至病床；请医生进行检查，必要时遵医嘱行X线检查及其他治疗。
对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时应立即将患者轻抬至病床严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化，通知医生，迅速采取相应的急救措施。
受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步检查和治疗。对于皮肤出现淤斑者，进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合，遵医嘱注射破伤风。加强巡视，及时观察效果，直至病情稳定。准确、及时书写护理记录，认真交班。
向患者了解当时摔倒的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。
（二）程序
患者突然摔倒→立即通知医生→检查患者摔伤情况→将患者抬至病床→进行必要检查→严密观察病情变化→对症处理→加强巡视→观察效果→写护理记录→认真交班→做健康教育
二十一、坠床的应急预案
（一）应急预案
对于意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并由家属陪伴。对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻 柔，经常检查局部皮肤，避免造成损伤。
在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要，可以让护士帮助。
对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康宣教，告诉患者不做体位突然改变的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。
教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯通知医护人员，采取必要的处理措施。
一旦患者不慎发生坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生，检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。
加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。
及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
（二）程序
做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情准确记录→做好交接班
二十二、医护人员发生针刺伤时的应急预案
（一）应急预案
医护人员在进行医疗操作时，应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和预防。
被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应
在24小时内去预防保健科抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，接种乙肝疫苗。
被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内去预防保健科抽血查HIV抗体，必要时同时抽患者血对比，通知医务科、院内感染科进行登记上报、追访等。
（二）程序
立即挤出伤口血液→反复冲洗→消毒→伤口处理→抽血化验检查→注射乙肝免疫高价球蛋白→通知医务科、院内感染科进行登记、上报、追访。
二十三、紧急封存患者病历及反应标本的应急预案及程序
（一）封存患者病历前的应急预案及程序 1．应急预案
出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。备齐所有有关病历资料。迅速与科领导、医务处（晚间及节假日与总值班）联系。
2．程序
患者及家属要求封存病历→保管好病历→及时准确记录→备齐病历资料→迅速与医务处或总值班联系
（二）关于封存患者病历的应急预案 1．应急预案
发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。科室向医务处（夜间向总值班）报告。医务处或总值班与近亲属共同在场的情况下，封存患者病历的主观部分或复印件。
主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录。上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历有医务处保管，晚间及节假日有院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。2．程序
提出申请→向医务处或总值班报告→双方共同在场时封存复印件→医务处保管→抢救病历6小时内据实补齐。
（三）关于封存反应标本的应急预案及程序 1．应急预案
患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务处（夜间向总值班）报告。同时由护士长报告护理部。需科室医务人员、患者本人或其代理人共同在场的情况下，对现场实物进行封存。封存标本需 在封口处加盖科室图章，同时注明封存时间和日期。封存标本由医务处保管，晚间及节假日由总值班保管，次日或节假日后移交医务处。需要进行检验的标本，应当由医患双方共同指定的，依法具有检验资格的检验机构进行检验。双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。
对封存标本进行开启时，应由双方当事人共同在场。疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务处汇报，同时通知血库，由院方与提供该血的采血机构联系。
2、程序
发生不良后果→当场将标本保存→向分管部门报告→双方共同在场时现场封存实物→加盖科室图章→注明封存日期和时间→医务处保管→标本需进行检验时→双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验→或由上一级卫生行政部门指定→封存标本开启时→双方当事人共同在场→疑似输血反应→封存保留血液→与供血机构联系
二十四、处理医疗投诉及纠纷的应急预案
（一）应急预案
医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。由医疗问题所致的纠纷，科室应立即先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。
主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面材料，然后找有关责任人调查了解详情，提出解决方案，并向分管院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。
对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。当事科室制定专人出席医疗事故鉴定会。患者及家属向法起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时只能部门陪同。医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办公会决定。
（二）程序
向主管部门报告 → 科室调查处理 → 主管部门 → 向当事科室了解情况 → 协商解决 → 患者不能接受 → 向分管副院长汇报 → 仍无法解决时 → 医疗鉴定 → 出席医疗事故鉴定会 → 医疗主管部门提出处理意见 → 院办公会决定。
二十五、患者发生空气栓塞的应急预案及程序
（一）应急预案
值班护士要及时巡视密切观察，透析管路要连接牢固，如用空气回血，一定要严格遵守操作规程。当发现空气进入体内时，立即夹注静脉管路，防止空气进一步进入。让患者处于头低左侧卧位，使空气进入右心房的 顶端并积存于此。同时通知医生，配合医生做好应急处理。立刻给患者吸纯氧，有条件者可行高压氧治疗。如有脑性抽搐可应用安定，也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。患者病情稳定后，详细、据实的记录空气进入原因、空气量及抢救处理过程。继续观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止。
（二）程序
立即夹住静脉通路 → 头低左侧卧位 → 通知医生 → 吸氧或高压氧 → 药物治疗 → 观察生命体征 → 告知家属 → 记录原因及抢救过程 → 继续观察
二十六、创伤性休克的应急预案及程序
（一）应急预案
及时通知医生迅速为患者建立静脉通道。应选择较粗大，直的血管，可用大号套管针，必要时采用双通道同时输入液体及其他血制品，但要防止发生肺水肿。
遵医嘱给予止血剂及新鲜血或706代血浆，如患者继续出现血压下降，心率﹥120次/分、血压﹤80/50mmHg且神志恍惚，四肢厥冷甚至出现失血性休克，应迅速补充血容量，及时查找原因，是否有合并内脏破裂，及时请有关科室会诊，同时临时结扎肢体出血部位。准备好各种抢救物品及药品，如止血药、吸氧装置及各种抢救药。抢救创伤性休克期间应每15～30分钟测生命体征1次，病情稳定后可改为1～2小时一次，同时应用心电监护，病情允许时，去手术室处理（必要时）。密切观察患者的神志、面色、口唇、指甲的颜色，密切观察病情的动态变化。注意 为患者保暖，适当增加盖被，但应避免用热水袋或瓶，防止烫伤。及时留取各种标本，并送检。安慰患者和家属，给患者提供心理服务。按《医疗事故处理条例》规定在抢救结束6小时内，据实准确记录抢救过程。
（二）程序
立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 观察生命体征 → 告知家属 → 记录抢救过程。
二十七、惊厥患者的应急预案及程序
（一）应急预案
值班护士应按要求巡视病房，注意观察患者的病情变化（特别是高烧患儿），及时采取抢救措施。发现有惊厥迹象或已出现惊厥的患者时，应立即将患者平卧、头偏向一侧，解开衣领扣带，同时请身边其他患者或家属帮助呼叫医务人员，及时通知医生。将缠有纱布的压舌板放入上下牙齿之间，以防舌咬伤并便于擦拭及抽吸口腔及气管内分泌物。给予吸氧、备好吸痰器及急救药品等，配合医生实施抢救措施。因抽风而憋气时可刺激人中、合谷、百会、内关穴等。保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及分泌物，以防发生窒息。保持静脉通道通畅，以便迅速给药，抽风不止，遵医嘱给药。注意安全，防止坠床及碰伤；保持安静，减少一切不必要的操作及刺激。伴有高热者，应采取药物降温及物理降温。参加抢救的各方人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录。并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理。
按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后半小时内，据实准确地记 录抢救过程。
（二）程序
立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 保持呼吸道通畅 → 观察生命体征采取相应措施 → 告知家属 → 记录抢救过程。
