厚积薄发_为什么要厚积薄发

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厚积薄发，厚德载物

——有感于内一科一名出院患者的礼赞

(内一科李党生主任访谈录)

本网站通讯员

通讯员：李主任，您好！最近医院通报表彰了贵科张永强医师，缘由据说是他近期主管的一位复杂危重病人获得了非常成功的救治，出院后患者家属专门找总院王海林院长表达了感谢和赞誉之意，王院长对此也给予了高度评价。我想这既是张医生个人的光荣，也是内一科集体的光荣。能否请您就此谈点感想？

李主任：好的。首先，应该说，这件事对于内一科而言并非偶然遇到的个例，近几年中类似的病例可谓举不胜举，只是本例家庭背景及患病经过均较特殊（子女均在海外，患者是经历了40余年风雨的老“风心病”），故而引起的社会影响较大。我们搞业务的习惯于专心做好本职工作，不好张扬之事，正如钟南山院士所言：“做好本职业务工作就是最大的讲政治”！所以，面对荣誉，大家固然都为之振奋，但也都很淡然坦然，保有必要的冷静与清醒：这是我们应尽的本分！当然，这当中所蕴涵的职业道德、敬业精神和高度责任感是值得倡导的，具体的技术经验也是值得总结的。

通讯员：那么，可否请李主任透露点相关的具体情况？

李主任：好。说起来，这个病例无论从学术上还是思想上都是非常耐人寻味的：病情进展极富戏剧性变化，救治经过可谓一波三折、惊心动魄。结局是圆满的，过程却充满了汹涌波涛，我们的感受就象坐过山车，又象是泛舟于惊涛骇浪的大海，回味起来那叫做“刺激”或“过瘾”，可置身其中就该说是倍受煎烤和磨砺。这些您也许能从本例的一大串诊断名上领略个一二。请先看一下其诊断：

一、风湿性心瓣膜病，二尖瓣置换术后，并

瓣周漏

三尖瓣关闭不全

重度肺动脉高压

快速房颤（永久性）

急性左心衰

淤血性肝损害

急性肺动脉栓塞

二、肺部感染，并

呼吸衰竭（II型）

DIC

三、高血压病3级

四、右基底节区脑栓塞

五、慢性病毒性肝炎（乙型）

这是一位61岁女性患者，“风心病”史40余年，曾经过三次大的心脏手术或介入治疗（二尖瓣的分离术、球囊扩张术和置换术）。经历了省内几乎所有大医院（如省立、协和、总院等）的住院诊治，也算是“久病成医”了。本次发病起因是“上感”，进而诱发病情严重恶化，发生了一系列致命性的并发症。入我院时主要以“急性左心衰”的形式为表现，也就是心慌、胸闷、重度呼吸困难之类症状，入院前已出现咳“粉红色泡沫痰”现象，可谓十分典型的“急性左心衰”表现了，因此，入科后理所当然按此给予急救处理。然而，随后的经过表明其病情远非一般逻辑所推想的那么单纯或简单！就在张医生施救过程中，眼见着病人在症状一度有所缓解情况下，突然又出现进行性低氧血症和呼吸困难，并迅速陷入深昏迷状态，尽管当即给予了气管插管、机械通气、和循环支持等强有力救治措施，保持了基本生命征的相对稳定，但深昏迷状态却持续了10余小时，直到次晨9：00时许才恢复清醒。昏迷期间因为病情限制无法进一步做影像学检查，讨论分析其原因主要有二种可能：一是脑出血（该患者长期服用“华法令”抗凝治疗）；二是急性多发性栓塞症（包括大面积脑栓塞和肺栓塞）。神志恢复后紧急施行颅脑CT检查，排除了第一种可能，第二种可能性得到部分证实，即可见局灶性脑梗塞病变（右基底节区），因病人不能耐受长时间脱离呼吸机，故未能进一步做肺的CT扫描或肺动脉造影，因此肺栓塞问题无法得到当时的影像学证据，一时成为悬案。虽然脑栓塞问题得到影像学的支持，但因其面积小，而且看起来似乎是陈旧性的，所以还不能以此来解释病情进展经过。

我个人当时着重考虑的焦点是急性肺动脉栓塞（大面积或次大面积），张医生也表示认同。但当时确实无法获得确诊依据。那么，作为医生，您将何去何从？

一方面，诊断的确凿证据无法获得，另方面，你又无法回避这一问题，因为稍有医学常识的人都知道：急性肺栓塞是致命性的并发症，必须果断采取强有力措施进行针对性处置。这就是我们当时所面临的第一个两难的严峻考验。现在可以说，我们成功地经受了这次重大考验！

当然，肺栓塞目前还是整个医学界面临的一道诊断难题，涉及的学科面很广，其世界范围内的误、漏诊率是高得惊人的，主要因为本病缺乏特异性表现，也缺乏既敏感又特异还简便的诊断手段。因此，目前诊断仍主要靠临床医生的警惕性和临床综合分析判断能力，这就要求临床医生具备宽厚扎实的理论基础和临床基本功，尤其对于条件相对匮乏的基层医院，此点更为重要。令人欣慰的是，从近些年国内文献报道来看，国内医生的认识水平已普遍的在提高，我们自然不能坐井观天，必须迎头赶上。

通讯员：您刚才讲的这一幕的确极具戏剧性，我听着就象眼前在放电影，场面够紧张逼人的。

李主任：是的，这是前二天的情节，后面的剧情就相对舒缓些了，但阶段性的剧变仍历历在目，出的考题也都不简单。

通讯员：后面又发生了些什么？

李主任：我想在这里用几个医学术语笼统地概括一下，这次的几个发病阶段就大致清楚了：肺部感染——sepsis——呼吸衰竭——DIC；再发肺栓塞；后期便是康复阶段的脱机、拔管、下床等（也挺费周折的），住院期总共约一个半月吧。

首要的，几乎也是贯穿始终的一个棘手的大问题就是感染和脓毒综合征（sepsis），感染灶主要在肺部，结合其基础病还考虑合并感染性心内膜炎的可能性，后来根据动脉血气的特点还讨论过合并COPD的问题（既往病史从无此方面记载）。由肺部感染灶先后分离出二株难治的条件致病菌，都被有效根除了，其间抗感染药物治疗曾得到了省立医院专家（林樟树主任等）提供的有益指导意见，借此机会顺便表示衷心的感谢！另外，这期间我们惊喜地发

现我院微生物检验工作有了可喜的长足进步（细菌阳性率明显提高），在此也向检验科表示祝贺和感谢！

与严重感染相关的常见并发症便是呼衰和DIC，均为致命性的并发症，在本例都得到及时准确的诊断和强有力干预控制，这为后面的康复治疗提供了前提条件。这里值得一提的是DIC的诊治在本例是相当困难的，原因一是其临床表现非常隐匿（主要靠动态实验室监测来搜寻其蛛丝马迹）；二是与之相关的混杂因素很多，如使用各种抗凝剂的干扰、反复肺栓塞的发生、肝功能损害所伴随的凝血机制紊乱等等，都需要一一仔细甄别。

此外，还需一提的是再发肺栓塞的诊断问题，本例是基于病程中出现过为期二天的一过性血痰，难以其它原因解释，而后又陆续获得了系列胸片和肺螺旋CT扫描的支持性征象，使我们确信反复肺栓塞事件在本例是客观存在和历史事实。

通讯员：您所讲的这些太过专业，我们不搞医的听着有点晕，但似乎感到其中蕴藏着点什么哲理吧？

李主任：我想这或许就是你们所特有的那种职业素养罢，什么事儿都喜欢上升到哲学高度来探讨！不过，对这点我倒是挺赞同的，其中的确是富含哲理的，最起码，这里就引出了一个有关临床基本功的重要问题——临床逻辑思维，正确的或良好的临床思维主要体现在善于把纷繁或零乱的临床现象有机地联系起来，科学地进行梳理，透过现象抓住本质。善于越过局部看到整体，善于立足现实追踪过去着眼未来，善于把握复杂矛盾运动和转化的要害。这就是唯物的、历史的、发展的和辨证的认识论和方法论。因此，我个人觉得，要当好医生是需要懂一点哲学的，并且要有把哲学基本原理合理运用到临床实践中的自觉性和敏锐性。

譬如本例的反复肺栓塞问题，我们不妨把它看成一挂珍珠项链，链线是贯穿其大半生的那个基础性心脏病，而历次肺栓塞或急性心衰发作事件则是其中一颗颗珍珠，单看某个珠子象是偶然或孤立的东西，可串起来看其实是有其必然性或内在联系的，也就是整体性的，这样就很容易地把其40余年复杂病史串起来了，随之预见性和警惕性也自然就有了。基于此点，我在事后的病例总结讨论会上给大家提出了这样一个反思性的问题：本例40余年来的每次呼吸困难发作，真的都是单纯的急性左心衰引起的吗？

通讯员：李主任，依您所回顾的救治经过，这当中有什么可以总结的经验吗？

李主任：这种个例一般是难以上升到科学的层面上去总结推广的，只能就一些细节问题和具体作法上总结点个体经验或提出点问题。若论本例当中可借鉴的经验，总而言之二个字——“细”与“大”。

所谓“细”，就是观察处置要细致入微。如何才能达到“细”的要求？一是要全身心投入临床，这是敬业精神和责任感的具体体现；二是要有一颗准备充分的头脑，这就靠平时勤奋的学习和积累，还要勤于思考。我曾借用老子的一句话与同事们共勉，老子曰：“治大国，若烹小鲜”，强调的就是细致与谨慎，我引申一下说是“治大病，若烹小鲜”！这种引申可能会贻笑大方的，但不必太在意。

所谓“大”，就是眼界要大，视野要宽阔。横看要总揽疾病以及相关疾病的全貌，不能只见树叶不见森林；纵览要洞穿疾病的全过程，避免用静止的眼光看问题，而要用动态发展的眼光、有预见性的看待和处理问题。

我们内一科医生是立志要治大病的，也就是“救命”，挽既倒于未亡，这是我们应负的使命。曾有一位临床专家提出过“小医院大医生”这样一种立志铭，特别能引起我的共鸣，我也曾在科里与同事们分享过其中的体会。那么，什么是“小医院大医生”？我没看到谁下过定义，我自己也说不清楚，但能隐约领会到其中所表达的那种意境：即志不可低下、脑不可平庸！再小医院的医生也要拥有大专家的那颗发达的头脑——科学的思维和不断自我更新的能力。有了这样武器，就有可能突破任何物质条件的桎郜，创造出再造生命的人间奇迹！

人们常说：外科医生主要靠手治病（准确地说应该是手脑并用），内科医生则主要靠脑治病。咋一听道出的是二种职业医生的不同特点，似乎更强调的是用脑对于内科医生的重要性，其实对任何职业医生都同样的重要。这颗大脑应该是同时装备有哲学和医学等多方面知识的，绝不是只有单一的那点专业知识，因为后者是不完整的，难以成为真正合格的好医生的。

通讯员：没想到一个临床病例竟然引出这么些深奥的话题来，听着听着我似乎也有所感悟，如果用“厚积薄发，厚德载物”来作个小结，您看能否比较贴切的表达这个病例所带来的启示？

李主任：我想我很赞同这种说法，要说带来多少启示倒谈不上，但这句话应该是我们从医者所追求的一种较高的人生境界罢！医学泰斗裘法祖院士曾多次提到“三立”的医学抱负，即：立德、立功、立言，若得“三立”齐全，那可能便是医者功德圆满的一种最高境界吧，我想大多数普通医务工作者即便穷其一生也是难以企及那“三重天”的，但如果能用毕生医疗实践很好地诠释您这句话的真谛，也是颇值得宽慰和满足的，因为只有这样才能真正为病人带来祥运和福祉的。

通讯员：多谢您百忙中接受我的采访！

李主任：谢谢！