病历质量监控考核试题及答案_病历质量监控评价标准

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病历质量监控考核试题

科室：

姓名：

得分：

一、填空题（每空2.5分）

1、非手术科室病历书写评价点有

①首次病程记录

内完成、内容齐全、有记录时间 ②病人入院

内有主治医师查看

③病程记录反映、有分析判断及记录时间 ④转出（入）

2、非手术科室临床诊疗评价点有 ①诊疗计划体现、有针对性 ②

支持诊断

③专科用药具有、无滥用药品现象 ④诊疗

3、手术科室病历书写评价点有

①大中手术术前有 或授权的上级医师查房确认 ②患者知情告知要求明确、、有授权委托 ③术者在 规范完成手术记录

④麻醉师、符合规定、有记录

4、手术科室临床诊疗评价点有 ①择期手术术前 ②手术 明确

③手术记录 无并发症 ④血、尿常规化验

5、终末病历质量病案首页单项否决的项目有 ① 未填写 ②传染病 ③血型书写

二、问答题（每题25分）

1、手术科室环节病历质量评价办法。

2、终末病历质量出院记录单项否决的项目有哪些？

病历质量监控考核试题答案

一、填空题

1、非手术科室病历书写评价点有

①首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间 ②病人入院48小时内有主治医师查看

③病程记录反映病程变化、有分析判断及记录时间 ④转出（入）有记录

2、非手术科室临床诊疗评价点有 ①诊疗计划体现个体化、有针对性 ②有辅检报告支持诊断

③专科用药具有针对性、无滥用药品现象 ④诊疗并发症

3、手术科室病历书写评价点有

①大中手术术前有科主任或授权的上级医师查房确认 ②患者知情告知要求明确、有签名、有授权委托 ③术者在24小时内规范完成手术记录

④麻醉师术前、术后访视符合规定、有记录

4、手术科室临床诊疗评价点有 ①择期手术术前住院天数 ②手术适应症明确

③手术记录特殊治疗无并发症 ④血、尿常规化验及时

5、终末病历质量病案首页单项否决的项目有 ①医疗信息未填写 ②传染病漏报 ③血型书写错误

二、问答题

1、手术科室环节病历质量评价办法。

≥85%的评价点为优点时，该份病历为优级；＜85%评价点为优点时，该份病历为良级；凡有一个*号的评价点该份病历为良级；有3个*号的评价点，该份病历为劣级；有5个（含5个）以上劣点时，该份病历为劣级，凡有#号的评价点，该份病历为劣级（也定为不合格病例）。

2、终末病历质量出院记录单项否决的项目有哪些？ ①缺出院（死亡）记录

②未按时完成出院（死亡）记录

③产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误