追踪评审评价专家根据区块_专家评审委员会评价

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追踪评审评价专家根据区块、项目和地图的导向，结合下列内容进行现场 观察、访谈与沟通。

1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。

答：目前，医院实行院长负责制，李乐红同志任院长，主持医院全面工作，分管人事、财务、审计、设备、信息、办公室及聊大分院综合办工作； 费林晶同志任党总支书记、副院长，主管党务工作，分管党办（院办兼）、质控科、医务科、护理部、院感办、医保科（农合办）、外科系统（普外科、泌尿神经外科、骨外科、胸外科、妇一科、妇二科、眼科、耳鼻喉科、麻醉科9个科室）、血库等工作；

闫方副院长分管药剂科、内科系统（神经内科、心内科、内分泌呼吸内科、消化内科、儿科、家床科、聊大分院神经内科、聊大分院综合内科8个科室）、急诊科、斗虎屯分院、大张分院、沙镇分院等工作。

副书记、副院长姚明星同志分管公共卫生科、健康体检科、客户服务部、计划生育、共青团等工作。

副院长郭克林为行政副院长，分管基建科、总务科、保卫科；工会主席任夫莉分管工会、门诊办公室、门诊医技科室（口腔科、聊大分院口腔科、中医针灸推拿门诊、妇产科门诊

四、皮肤科、检验科、病理科、超声诊断科、电生理科、CT室、放射科、供应室、药房、聊大分院药房14个科室）。

2.作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。答：全院性制度和文件首先由职能部门在内部充分论证后起草征求意见稿，征求意见稿送交委员会、分管院领导及相关职能部门征求意见后，根据修改意见进行修改、完善，形成送审稿，送审稿提交院长办公会讨论，讨论通过后，送医院办公室编号，职能部门打印，由院领导签发生效。

3.医院是否有总体发展规划?年度计划?所有规划、计划的依据是什么? 是否符合医院的宗旨与愿景?查看总结与实施情况的资料。

答：我院有五年发展规划，每年年初制定全院工作计划，制定规划和计划的依据是医院现实情况及未来发展的方向和具体措施，首先，各科室制定本科室、专业发展规划和计划，医院院长办公会讨论形成全院规划和年度计划，然后召集职能科室讨论修改，最后经医院职代会通过。

4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致? 答：第一，各科室制定计划前要结合全院实际情况及本科室、专业发展预期；

第二，科室负责人为科室计划制定者，加强对科室负责人的培训，有关医院目标、宗旨和愿景等，使其充分了解医院的发展目标和规划； 第三，科室计划必须经过本科室所有人员认真讨论，征求大家的意见，以确保科室计划具有民主性和科学性，符合每个人的发展目标和规划。

5.请说明全院及科室·的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。

6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如:(1)院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议?(2)医院层面是否召开质量讲评?有哪些人员参与?(3)医院领导如何接受质量改进方面的培训? 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程?如何知道这些形式是有效的? 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围?你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致? 9.安全不良事件。

(1)如何处理出现的意外事件(包括死亡）、不良趋势和偏差?(2)作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的?(3)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析?请说明医院如何开展根本原因分析过程。

(4)医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率?(5)医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员? 10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况? 答：财务科提供财务报表与专题汇报。包括年度预决算报表，各种月报、季度报表、年度报表等。

11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作?所有预算是由谁负责管理/决策的? 答：医院制定了预算管理工作制度。财务科主任以及预算工作管理小组负责管理。可跟踪至财务部门查看：（1）近几年预算资料（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。

12.医院如何正确的分配奖金?依据是什么?查看分配资料。答：根据绩效考核分配奖金，坚持社会效益放首位，不将科室收入和医生个人收入挂钩，依据是“绩效考核管理制度”。（医院行政后勤财务制度汇编第237—242页）

13.医院如何确保对患者的合理收费?可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。答：严格执行聊城市物价局的文件规定（具体由财务科主管物价的工作人员负责回答），实行“医疗服务价格管理制度”及“医疗服务价格公示制度”及住院费用一日清单制度。

14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何?并有哪些人员参与?抽查重大经济事项的立项论证报告。

财务科反馈答案：首先是承担该项目的职能部门准备项目相关资料及调研，然后组织工会、审计、财务及相关科室部门负责人进行讨论、将最终讨论结果报送院务会决策。个别重大事项通过职代会 讨论通过方能执行。

工会反馈答案：依照国家法律、法规、党纪条规及医院的有关规定，凡属重大经济项目，在提交会议决策之前，都要经过必要民主程序进行讨论。工作流程是：在决策之前有关职能科室要深入调查研究，充分听取群众意见，进行科学论证提交办公会讨论之后，经职代会审议或通过。依据会议内容及有关规定，召开相应会议。党总支委员会议的参加人员为党总支委员，院长办公会会议参加人员为院领导班子，会议可根据需要分别请相关职能科室、临床及医技药剂科室主任或其它有关人员列席会议。如：2013年8月血液分析仪的购置、2014年2月医院数字化建设负载均衡项目的购置及最近36台电脑的购置等。

15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算?是否达到有关部门的要求? 答：财务科每年都有信息化建设、运行及维护的预算，并在每年的信息化专题会议上面做预决算报告。预算金额满足信息化发展的需要。

16.医院目前的信息化系统包括哪些?这些信息系统的建立是由谁决定的? 答：目前信息化的主要系统有医院信息管理系统、电子病历系统、临床信息系统、检验科管理系统、无线查房系统、合理用药系统、办公管理系统。系统的上线是由信息化领导小组决定的。

17.若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作，病人应如何安置? 18.医院有针对所在社区的各种紧急状况、流行病爆发及自然或其他灾害的救助演习吗?请举例描述。

19.医院是否有紧急事件处理指挥小组?组长和组员分别由谁担任? 20.医院领导如何支持对专业伦理方面的事项进行监控? 21.医院领导或部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作? 22.作为医院领导您是如何根据病人的需求来调整人员配备的? 23.医院是否有外包服务?如果有的话，包括哪些外包服务项目?对于与院外机构签订的外包服务是如何进行监控的? 答：有外包业务。总务科负责：医院洗涤公司和保洁公司。由分管院长、工会及总务科组成监管考核机制，依据合同、区域内容以及医院外包业务管理制度及考核办法负责各项日常考核与服务质量的监督，并每月进行反馈征求，将相应的信息制成质量管理考核内容每月刊登，并根据医院外包业务管理制度及考核办法执行。

24.请描述你们与社区及其他单位负责人在满足社区健康需求方面的计划过程。

25.是否有对口社区服务内容与评审评价记录? 26.(1)作为医院的领导、管理者，您是如何看待员工对您以及对医院的意见的?(2)您是如何与员工进行沟通与交流的?(3)员工又是如何了解医院的情况及发展的?(4)医院是如何开展员工满意度调查的?如何使用这些数据?并且作为医院领导，您又是如何看待这些数据的呢?可以查看资料。

答：工会每年进行1--2次职工满意度调查。调查内容：职工对医院工作环境、职工对生活条件、职工对院领导的工作作风、职工对医院的管理和发展、职工对个人职业发展规划等方面的内容。调查方式：（1）采取无记名问卷调查的方式调查；（2）采用定期与不定期、综合与专题相结合的方式进行。我们医院6月份采取无记名问卷的形式进行了一次职工满意度调查。本次职工满意度调查共发放了95人，职工满意度89.68%，单项满意度超过90%占一半以上。

1、职工对工作报酬、对工作中自我能力和潜力的发挥、对各业务科室之间的工作协作程度不满意的占前三位。

2、对领导班子工作作风、工作力度、管理方法满意程度较高。对满意度调查的结果院领导班子非常重视，能马上解决立即解决，需要进行专项研究、分析调查的提交院委会研究，列为专项改进计划。如职 6 工对工作报酬问题就列为下一轮改革的方案。

29.(1)医院是如何开展病人满意度调查，以满足病人的需求与期望的?(2)病人满意度主要针对哪些病人?包括哪些方面?(3)除医院自身以外，是否还有第三方进行公开的社会调查与评估?(4)医院是如何使用病人满意度的数据的?查看相关资料。(5)如果病人第一次来医院看病，病人可以通过哪些方式了解他们所需的服务途径?医院采取哪些措施将病人所需的内容进行告知?可以结合现场查看的结果。

(6)病人若有问题、意见需要投诉、提意见的话，医院是否有提供投诉信箱或院领导接待日?（1）（2）答： 为了进一步提高我院医疗服务水平，加强社会监督制约机制，医院十几年来持续开展病人满意度调查。

第一条: 设立投诉箱举报电话及院领导接待日，定期对举报内容或意见进行分析处理，并作好记录。

第二条: 对住院病人或病人家属及门诊病人进行满意度调查，内容包括：医院环境、工作效率、收费情况、服务态度、行业作风等情况。

第三条: 满意度调查采取直接发放满意度调查表的方式进行，由工会组织人员每季度进行一次，每次发放调查表总数不得低于30%份。第四条: 调查结束后，对调查情况进行统计分析处理，写出满意度调查综合情况报告。

第五条: 举报及满意度调查情况应及时上报院长办公室。第六条: 对举报和调查情况中存在的问题，工会进行调查核实并及时反馈，对确实存在的问题，根据情节轻重按相关规定处理。

第七条: 医院工会具体负责满意度调查制度的实施（3）答：没有有第三方进行公开的社会调查与评估。（4）医院是如何使用病人满意度数据的？查看相关资料。

答：把满意度调查情况工会及时反映给相应科室负责人并在院周会、医院工作简讯上通报。科室负责人写出问题原因、整改措施，工会进行总结分析，写出总的整改措施。

30.如何给员工提供岗前培训?由谁负责提供? 答：为使新进员工充分了解医院发展历程和医院文化，了解医院各项规章制度及岗位特点和工作流程，培养团队合作精神和集体荣誉感，在新员工入职报到之日起开展岗前培训。

人力资源科负责统筹安排新员工岗前培训。岗前培训主要分为两大部分：一，全体新近员工参加的综合培训，由人力资源科、计生办负责；二，根据专业进行分组培训，由医务科、护理部、院感办、门诊办公室等科室负责。

31.新员工必须在多少时间内完成全院性岗前培训? 答：新员工岗前培训在入职报到起15日之内完成。32.如何评估员工继续教育的需求?如何培训?由谁提供培训? 答：（1）主要从以下三个方面评估员工继续教育的需求：医院主管 8 部门的政策要求、医院发展需要和根据问卷调查所了解到的员工意愿。

（2）培训的具体实施途径有：科室培训、医院培训、外出短期培训班、国内外进修。

（3）培训人员主要有：进修者，分享进修心得；科室高年资者，传授从业经验；医院邀请的授课专家、学术组织，交流医疗领域前沿信息。

33.医院主办哪些医学教育活动? 答：（1）医院针对本院医护医技人员有定期培训、知识讲座、外出进修学习、学术会议交流、学习班等医学教育活动。

（2）医院针对乡镇医院等外来医护医技人员有人员进修、住院医师培训、专科医师培训、专科护士培训、各种专业或相关专业的讲座、学术交流会议、学习班等医学教育活动。

（3）对贫困地区、灾区实施支援支教活动，例如在汶川地震期间组织医疗小组进行支援，并对当地医护人员进行志愿指导。

34.如何对每位员工的资格和工作能力进行评估?如何处理评估中发现的问题? 答：每个科室的员工都有相应的资质证明，年终时对每位员工进行年度考核，根据考核结果作为晋升的参考依据。对评估中不合格的员工进行再次培训，并再次考核。人事劳动合同中也注明：考核不合格可予立刻辞退处理。

35.如何对每位医院领导的工作进行评估?如何处理评估中发现的问题? 36.质量与安全管理组织架构图（院长第一责任人，各分委员会组成）