医改的革命性：新型的医疗服务一体化2_一体化医疗服务平台

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农村卫生服务一体化管理的必要性二> 成功的医改要解决以下问题：

1、为什么现代乡村医生没有获得过去“赤脚医生”的荣誉？

2、如何解决卫生院、社区卫生服务站以及大医院年青医生比老年医生收入少的问题？

3、卫生院、社区卫生服务中心的人员为什么那么快流失？

4、如何改革公立医院？

5、如何直观了解政府财政该投入多少？怎么投？市场化功能发挥了多少？

6、能广泛建立医务工作者职业风险保险制度吗？

7、如何改变卫生局既是“运动员”又是“裁判员”的角色？

8、中国如何发展私人医生队伍？有必要吗？

9、中国医疗卫生慈善事业如何快速发展？

10、中国医疗卫生产业能像泰国那样走向国际市场吗？ 理解透以下管理的运行机制，上述问题即可解决

农村部分

一、新型的医疗卫生服务一体化管理的基本运行机制

某镇有一所卫生院，镇内及周边若干个行政村共设20个（假定，下同）诊所，每个诊所有一或两名医生经营（医科院校毕业，且经全能培训，即全科医学加护士技能操作，如肌肉注射术，静脉输液插针术），那么这20个诊所的20名医生在诊所工作半年后（假定，下同）轮转到该镇卫生院工作，同时卫生院派出另外20名医生（医科院校毕业且经全能培训）接替上述诊所，半年后再互换交接，如此持续反复轮转，诊所实行医生承包制，期限半年（因为半年轮转一次），定期向卫生院交纳承包金，诊所交接时双方对诊所内药品财物进行盘点转帐。轮转工作制所有人员均列入卫生院职工统一管理，享受卫生院工资分配和医保，社保等福利待遇，由于整合了该镇区域医药市场消费资金以及财政另有补助，故可不必增加政府财政编制。为防止诊所短期承包产生违规经营，可制定以下规则：诊所全部使用基本药物，统一配送，且给单人单次就诊制定上限药费，如：（1）口服药量一天的上限药费，一次取药不得超过3天药量。（2）肌肉注射一针药的上限药费（再分水剂和粉针剂），同时肌肉注射两针药的上限药费，不得同时注射3针。（3）静脉输液一瓶药，两瓶药，三瓶药，四瓶药的上限药费，不得一次输液超过五瓶。还可其他规定。由于使用基本药物且统一配送，制定以上限价不难。制定规则时结合当地经济人口规模，广泛征求村民，村（居）委会的意见，并经卫生局，卫生院，村（居）委会，村民代表盖章签字生效，在诊所公开栏张帖公示。如需修改应征求各方同意。相比目前私人诊所无法监管，这些措施有很大进步。以上管理机制叫医生轮转工作制乡村医疗服务一体化管理网络。医院内部设立每人每月或每年的上限奖金数量，因为有些医院个别医生的业务量占医院总业务量的70—80％，这在卫生院更常见，那么按劳分配原则，绝大部分医生只少量奖金，甚至没有奖金（工资也有照此分配的），此时的卫生院成了那少数人的卫生院，这就是卫生院的人员为何严重流失，年青人又不愿进来的重要原因之一（解答问题3）。如果设立奖金上限，那么具有垄断能力的医生就会分流出部分病人给年青医生，使年青医生既有实践机会，又可增加收入。用钱比老者多，挣钱比老者少，年青人这种郁闷的现象恐怕只在医疗卫生行业硬性存在，没啥办法可以改变。颠倒人性需求的无奈，叫你要么去漫长的等待，要么就该出手时就出手。（解答问题2）

二、医疗服务一体化管理网络的指导意见

﹤一﹥ 实行医生轮转工作制诊所的数量，各乡镇卫生院依实际情况合理设置，可由近到远，由少到多逐渐向乡村推进。但要避免卫生院人浮于事或人员紧缺，且每年一定要合理安排适当数量人员进修。一个镇有两所卫生院以上，可构建两个以上乡村一体化网络，小乡镇则合并为一个网络，各个网络是独立经济体。实行诊所轮转制的行政村，自然村不再保留原来的乡医诊所，镇内更不允许，对原来乡医按计划数量考核录用，合格者安排到尚未列入实行诊所轮转制的行政村、自然村，设独立于网络以外的诊所，并每月给予适当经费补助，经费由卫生院和政府共同承担。未被录用的乡医暂取消行医资格，政府引导就业。

﹤二﹥ 按计划招聘医科院校毕业生，上岗前进行常见病，多发病以及肌肉注射术，静脉输液进针术等全能培训，工作若干年后再予专科进修，卫生院每年合理安排适当数量人员进修，抽调人员应覆盖卫生院和诊所，有条件则培养学科带头人，当担专科建设，如普外科、泌尿外科、神经外科、麻醉科、骨外科、内一科、内二科、神经内科、妇科、产科、儿科、眼科，耳鼻喉科，皮肤科等等，以此逐渐提高卫生院整体业务能力，使群众不必为稍大一点的疾病就往城区大医院跑，从而缓解“看病难，看病贵”的局面。由于卫生院医生队伍扩大到各行政村、自然村，所以每年合理安排一些人员进修并不难。﹤三﹥ 建立完善的网络运行机制，工资分配制度和绩效激励奖惩制度，建立有效监管机制。院长实行职工普选和卫生行政主管部门考核制。政绩突出的院长升迁途径：小乡镇一体化网络领导→大乡镇一体化网络领导→（城区社区服务中心领导）→县级医院一体化网络领导，反之则倒退，改变过去乡镇卫生院院长升迁面窄的局面。卫生局的政绩由政府医疗卫生监督办公室评估（可将卫生监督所升级为政府办直辖），改变过去卫生局既是“运动员”又是“裁判员”的角色。（解答问题7）

城市部分

﹤四﹥ 城区县级医院，社区卫生服务中心，社区卫生服务站也可实行医生轮转工作制的三级一体化管理，即医生在县级医院工作半年后，轮转到社区卫生服务中心半年，再到社区卫生服务站，半年后又回到县级医院，如此持续轮转，全部人员享受工资分配和医保、社保等福利待遇。社区卫生服务站参照上述乡村诊所的模式管理。城市依具人口规模构建两个以上一体化网络，各网络为独立经济体。如果各乡镇，城区均建立一体化管理网络，那么委托保险公司建立医务工作者职业风险保险制度成为可能，从而缓解棘手的“医闹”现象（解答问题6）。网络是首诊，分级医疗，双向转诊的循行路线。如果各个网络实力提高，将缓解大型公立医院的压力，甚至架空公立医院,那么就不必费神费力改革公立医院。（解答问题4）

﹤五﹥ 乡镇卫生院，社区卫生服务中心按现代医院模式管理，政府通过医院电脑网络设定各项收费标准。取消按行政等级命名医院（如省属，市属，县属，第一医院，第二医院等），换以不具等级名称（如博爱医院，亲民医院，弘慈医院，民友医院等），如此不致对成长的年青一代产生误觉，归还医院同等发展的起跑线。

﹤六﹥ 随着集全科，专科又具护士操作技能于一身的人才的出现，建立家庭医生，私人医生资格考核注册制度成为可能，以满足社会中产富裕阶层不断增长的多样化，特殊化的医疗需求，并建立相关的管理办法。私人医生队伍的出现，将促进医务工作者和社会中产富裕阶层的沟通，从而加快卫生慈善事业快速长足发展，而不必设卫生彩票。（解答问题8）

三、医生轮转工作制医疗服务一体化管理的现实意义

1、网络化整合了绝大部分医药市场消费资金，可直观了解市场化功能占多少，政府财政该投多少，两者可适时互相调整。（解答问题5）

2、轮转工作制使每个医生既有诊所实践，又有大医院工作经验，诊所和社区的医生就是大医院（卫生院或县级医院）的医生，从而群众对诊所和社区卫生服务站的信任度就提高。

3、高质量的公共卫生服务网络伸进行政村、自然村以及城市大街小巷，低学历乡医逐步退出历史舞台。因为医学首先是自然科学，其次是艺术科学，最后才是经验学，不能容忍迷信巫医存在。（解答问题1）

4、私人医生队伍与社会中产富裕阶层加强沟通，有助医疗卫生慈善事业的快速发展。（解答问题9）

5、经济效益和社会荣誉优良的网络努力创建知名品牌，获得知名品牌的一体化网络（由省级卫生监督办公室评选），利用好品牌价值创建宾馆式医院，吸引外国病人入住，引领中国医疗卫生产业走向国际市场，届时中国医疗卫生事业真正迈向可持续的科学发展（解答问题10）。