抓好重点医疗环节规范医疗行为保障医疗安全_医疗安全重点环节管理
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抓好重点医疗环节规范医疗行为保障医疗安全
李和
当前，我国医疗界正处在一个非常阶段。最高人民法院关于“举证倒置”的司法解释；国务院《医疗事故处理条例》和我省“湖南医疗事故处理条例暂行办法”的出台，加上《执业医生法》，逼你没商量地把医疗机构及其医务人员推入严肃的考场，面对这场并不陌生的考试，我们能否过关，能否赢得农民群众的满意，能否找准解题的角度。不难看出，这几道题的共同点：就是要求医务人员尽可能地规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。我们真正要做到这一点，法律和《条例》就会帮助我们免受损失，战胜无情的挑剔者。下面，本人试从如何抓好重点医疗环节质量的角度，就如何防范医疗争议，谈以下几点看法：
一、医疗环节质量是医院全面质量管理的重点，衡量一所医院的质量水平，主要从以下几个方面进行评价：
（一）基础质量：
1、基础设施：①医疗用房②医疗设备（诊断设备、治疗设备、配套后勤设备）。
2、医院文化：即全体干职工的精神面貌，科学文化素质和价值观念的综合体现，提倡“诚、勤、严、精”。
3、人员的思想素质、业务素质、三基水平。
（二）医疗环节质量
医疗环节质量就是病人走进医院所接受的医疗服务流程中的各种医疗服务项目，具体地说就是医院的各个岗位的工作。重点内容有：
1、诊断：问诊、体查、常规检查、特殊检查、会诊、三级查房等。
2、谈话：向病人或家属通报病情、诊断、看法和建议。
3、治疗：药物治疗、非药物治疗。
4、态度：语言、音容笑貌、服务流程设置等。
（三）终末质量：
1、病人满意度
2、病案质量
3、可持续发展迹象：服务半径扩大、社会声誉好，有积累。
不难看出，以上三层面的质量中，医疗环节质量存在于医疗服务全过程，是病人及陪人能亲身感受到的，直接决定着终末质量的好坏，有了好的基础质量，假若环节质量跟不上，基础质量就无从体现其价值，更谈不上终末质量，因此，医疗环节质量是医疗业务管理工作中的重点。
二、狠抓医疗环节质量是防范纠纷的关键。
医疗纠纷是医患双方就医疗服务质量在评估上产生分歧，进而引发责任追究和经济赔偿等纠葛。分析我院几起医疗纠纷产生的原因，主要有以下几个方面：
（一）病人一方的原因：
1、本能地在就医过程中有既挑剔又服从的双重心态，严格审视着医疗环节的工作质量，平时发现了问题，忍气吞声地服从，一旦出现不利后果，就揪住医务人员不放。
2、日益增长的自我保护意识与普通医学知识缺乏相矛盾，正常的疾病转归；正常的药物反应，甚至医务人员的一片好心得不到病人及家属的理解。
3、新闻媒体过份的甚至不切实际的炒作，使医患关系紧张，有些病人及家属走进医院大门
之前就形成了纠缠医院的心理准备。
4、对医疗职业缺乏神圣感，认为所有医院都是以赢利为目的的单位。
（二）医院一方的原因：
从我院处理医疗纠纷情况来看，只有少数是病人一方无理取闹，其他绝大部分是医疗环节存在缺陷，有的是很明显的差错导致纠纷。
1、诊断失误：主要表现在误诊和漏诊，导致小病形成大病，轻症转为重症，一旦发生意外，成为病人一方揪住不放的焦点。形成诊断失误的原因常见有以下几个方面：
① 三基知识贫乏，临床经验不够，不能深刻全面地认识疾病。
② 检查病人不仔细，技术不过关，不能发现病人已经存在但症状不典型的病变。③ 轻视必要的辅助检查，或对辅助检查报告单提及的问题视而不见。
④ 只作大体诊断，不作精神诊断，忽视并发症和合并症的危害性。
⑤ 违反或不执行医疗规章制度。
2、治疗失误：
① 诊断失误直接导致治疗失误。
② 避重就轻，药不对症。
③ 只注意药物及措施的治疗作用，轻视其毒副作用。
④ 违反手术导致治疗不到位。
3、谈话沟通不到位（方式不到位）：
① 不及时发病危通知。
② 你不问，我不讲。
③ 继续检查和特殊治疗的必要性不讲。
④ 本人态度未表明。
4、服务态度差：
服务态度差最易激发病人一方的反抗和痛恨，几乎半数以上医疗纠纷是因服务态度所引起，也没有发现服务态度差的医生成为一个很出色的医生。
① 思想上没有把病人当作“人”，没有用“心”去体贴病人。
② 对工作目的和岗位职责认识不够，有为院长完成任务的思想。
③ 把家庭中人际关系中烦恼发泄到病人身上。
④ 错误地认为服务态度好像是“低三下四”，我不求人，没有必要对所有人态度好。
5、医疗文书（病历、登记本）书写失真或书写不及时或内容空洞或流于形式，医疗文书不
讲究，不客观地给医院造成很大的麻烦。
在以上形成医疗纠纷的常见原因中，病人一方的原因是社会问题，其中有些是社会发展不可避免形成的。这些社会原因不能单凭卫生系统一方面的工作能够消除和杜绝，而医院或医务人员的工作缺陷、差错或者态度等方面的因素是完全可以，也完全应该消除的，无论从社会发展规律的角角，还是执行一切以病人为中心的角度看待医疗纠纷，狠抓医疗环节质量肯定是防范医疗纠纷的关键。
三、突出重点，抓好医疗环节质量。
医疗服务是一个复杂的系统过程，防范医疗纠纷应针对容易发生矛盾，容易诱发医疗纠纷的地方入手，在完成医疗服务的诸多环节中，应对以下五个方面加强医疗环节质量：
（一）诊断：要提高诊断水平，防止误诊漏诊。
1、诊断要求：①“准”就是诊断要准确。所谓“准确”就是要以这个诊断直接解释患者的诸多病情。②“精”就是要精细，精确，不要满足于大体诊断或主要诊断，要继续考虑在此基础上是否有电解质紊乱等其他并发症或合并症，要精确到分型分类。③“全”就是诊断要全面，诊断不公要求病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断，而且要对患者
疾病程度和体质进行全面评估，是否存在多种疾病；是否存在多器官系统病变。
2、防止误诊漏诊的措施：①重新制定临床各科的诊疗常规。②详细问疹——学会倾听；细
致体查——程疗和动作规范；辅助检查——除常规检查外，其它辅助检查针对性要强。③培养鉴别诊断思维和习惯。④建立三级查房、会诊、下级医师报告上级医师制度，尽早明确诊断。⑤建立门诊留观会诊制度。⑥重视辅助检查的诊断结果，学会分析这些结果的临床意义。
（二）谈话：
1、重要性和目的：①通过谈话达到沟通。②使患者方对疾病有足够的思想认识和
心理准备，如果对疾病没有足够的认识和心理准备，病人及家属就会将非医疗
过失的医疗意外、并发症、疾病的自然转归误认为是医生的过失所致。③消除
患者方认识上的两大误区：一是盲目乐观，对疾病可能向坏的方面转化缺乏认
识；二是对医院期望过高，认为进了医院就是进了“保险箱”任何疾病进了医
院都只能好，不能坏，更不能死。④建立风险共担，相互信赖的新型医患关系。
2、要求：①对每个病人均认真谈话。②体现水平和艺术。
3、程序和内容：①通报病情。②说明患者目前所处的状况。③目前解决该问题的主要手段措施。④措施的必要性。⑤诊疗期间可能出现的意外和并发症。⑥表
明态度——我会尽力的。
4、注意事项——三忌。①一忌：谈话“绝”，我国现行法规明确规定：“由于应当
预见而没有预见或者过于自信而没有采取措施造成的过失都应追究责任。”同时
现代科学对疾病的认识还有不少的未知领域，更何况病人的病情变化十分复杂，意想不到的情况经常发生，因此谈话时切忌大包大揽，那种要么使病人盲目乐
观，要么使其极度恐惧的谈话方式是切不可取的。②二忌：谈话“粗”，介绍病
情要精，应根据病人不同的文化素质、医学知识水平、社会关系等基本情况实
施不同的谈话方式，目的是要使对方能理解。③三忌：谈话“迟”，必须坚持事
先原则，病情变化要及时谈话通报，以取得理解和配合，事后谈话往往是无效的，谈话的最佳时间是：诊断后治疗前、术前术后、对危重病人边抢救谈话，下病危通知同时谈话是必不可少的，普通病人的谈话可由经治医师直接完成，对C、D型病倒是谈话要由主治医师、科主任主持。
（三）治疗：
1、目的：尽量为病人解除痛苦。
2、要求：做到以下几点：①医护力量到位，落实三级查房、会诊讨论、手术分级权
审批等基本工作制度是使病人得高质量治疗的有效保障，严格非技术人员上岗。②治疗措施要到位，对每一位病人均制定治疗规划，明确到措施的具体实施步骤，对危重病人要维护首诊负责制，争取第一时间迅速实施治疗。③药物选择要对症，药不在贵，对症则灵。④重症高危时段的治疗，节假日、午休、夜班、交接班。⑤克服治疗上用药机制教条，满不在乎，盲目下药和单纯的追求经济效益的用药。
（四）态度：
1、改善服务态度：首先要转变服务理念尽快转变服务理念，这是实践江总书记“三个
代表”重要思想的需要，是深化改革的需要，是增强医疗机构自身竞争和自身发展的需要，是推动精神文明建设树立卫生行业良好形象的需要，特别是保障医疗安全，减少和杜绝医疗纠纷及事故，切实维护病人和医务人员合法权益，维护正常医疗秩序的需要。
2、改善服务态度要注意心灵美、语言美、形象美。心灵美就是要有一颗一切以病人为
中心的心，一切以病人为中心是现代医学模式的特征性反映，是医院生存发展的唯
一途径，是历史发展的必然要求。因此，以病人为中心已成为全国各地大小医院的办院宗旨，一切以病人为中心就是医院的办院思想，要尽量以病人满意为出发点，一切工作要以病人满意为标准，医务人员的一切工作要有益于病人的身心健康，这是一种最有效的竞争手段。一个医务人员只要真正具备有一切以病人为中心的思想境界，就一定会在语言上、行动上、形象上主动讲究，就一定会在心灵深处充分发挥自己的潜能，与病人的心贴近了，病人及其家属一定会欢迎你，医生关系会因此而融洽。
3、改善服务态度，除了医院每个干职工必须具备以病人为中心的思想外，具体要注意
以下几点：①克服漠不关心的生硬语言，提倡关心病人，尊重病人，文明服务，这既是行医的道德准则，也是处理好医患关系的前题。②克服应答反应迟钝，提倡应答反应灵敏，雷厉风行。③克服“等待”思想，提倡主动接确病人，主动问候病人。④医疗程序设备尽量方便病人，必要的医务人员要亲自接送，病人检查代替病人办手续。⑤创造条件，推行整体改进。⑥后勤：场地整洁卫生，提供热水、开水、热饭菜等。⑦收费、划价准确，保证药品质量，叮嘱和写明药品使用方法。
（五）医疗文书的书写：
医疗文书与医疗法律文书，在医疗安全管理以及纠纷的处理中有举足轻重的作用。医疗文书主要有各类病历：切理文书、医疗登记本、辅助检查报告单等是医疗环节的真实记录，狠抓环节质量，加强医疗安全管理就要突出抓好以医疗文书。具体要求做到以下几点：
1、所有医疗文书均必须做到记录及时，描述准确，分析客观，务必真实，经得起病人
和法律的检验。
2、所有医疗文书内容均必须体现医疗规章制度的落实，特别强调三级查房会诊、抢救、手术制度，病人家属甚至病人本人签字的医疗文书的书写。
3、医疗登记本要格式化、规范化。
4、对治疗过程中，病人出现一时难以解释的现象，在没有肯定性依据前，不要书写肯
定性结论。
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