加快发展商业性医疗保险的建议_商业医疗保险市场分析

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加快发展商业性医疗保险的建议

一．.明确目前推出医疗保险的目的。在目前的医疗制度及医疗单位存在不正之风的情况下，推出医疗保险的目的还不是为了真正的在医疗保险这方面取得较好的经济效益，而是为了：（1）提高公司声誉，树立公司形象；（2）促进其他主险业务的发展；（3）扩大客户群体。

二．.加强对医疗机构的监督管理。一个规范的、高效率的医疗服务市场是医疗保险得以顺利开展的前提。必须采用另外的医疗模式来代替目前采用的定点医疗方式，在新的医疗模式中，保险公司允许被保险人在任何允许开业的医疗保险服务机构或私人诊所自由就医。各医疗机构的收费标准由国家统一规定，以法律形式强制实施。这样一来，各医疗机构为了获得更多的经济效益，在无法提高收费标准的前提下，只好竞相改善医疗服务质量，提高医疗技术水平，否则就会在自由的市场竞争中被淘汰。医疗费用的合理化，使保险公司与被保险人的利益得以保障。这种自由医疗模式，一方面打破了医院的垄断，约束了医院的医疗行为，将由于医院的道德风险所带来的经济损失降至最小；另一方面可以规定，被保险人在领药时要自付20%的药费，这样就可以防止被保险人任意消费带来的损失。如此一来，医疗保险中的各种利益得以相互制约，形成良性循环。

三.搞好市场调研，掌握市场需求。我国地域辽阔，人口众多。各地经济发展水平的不平衡，带来了保险市场发展的不平衡，因而存在着明显的区域性和个体需求上的差异性。为使医疗保险条款能够被市场所接受，就必须掌握不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的需求情况，设计出科学的、合理的医疗条款，拟定切实可行的实施细则。

四.加强医疗险种的开发、销售和管理。要根据市场变化，对目前经营的一些医疗险种进行淘汰和再开发，加强对险种的管理，推出受市场欢迎的新险种。及时开发新险种是保险公司发展的重要途径，大力开发医疗险应是我国寿险业“九五”期间的主要任务。从现在起就将医疗险的开发、销售和管理摆到重要的位置上来，此乃寿险公司比较明智的选择。

五.培养人才，满足竞争需要。寿险公司在近阶段要充分利用各种渠道，加快“一专多能”的保险人才的培养。同时要有计划、有目的地引进、充实和配备一批医疗管理人才，从长远的经营战略上看，是必要的和重要的。随着保险市场国际化进程的加快和医疗保险市场的建立，只有加快培育高质量的专业人才，才能适应未来保险市场竞争的需要。

六.加强健康保险的风险防范工作。我国开办商业健康保险的时间虽然不长，但在短短几年内发生了许多医疗保险欺诈案件，这就要求我们必须采取切实有效的途径防范医疗保险中的欺诈行为：（1）承保防线。医疗保险业是以人的健康状况为承保标的的险种，承保质量的高低直接决定经营的成败，所以应在医疗保险的投保人尚未正式入保

以前，用条款、告知和规则使其明确所享有的保险期限、免赔疾病和免赔额度等，并对其进行风险选择，灵活运用体检、加费等手段，做好核保工作。（2）期间防线。寿险公司应主动调整工作重心，从人员、技术、装备上给予保证；运用微机管理，建立投保档案，掌握底情，及时分析，便于给付和续保；与医院达成协议，保险公司派员对定点医院的病历、处方等进行必要的监督、检查；建立医疗险种独立核算机制，逐步实行保险公司与医疗单位定额结算支付的办法，并对责任准备金、利润计算以及资金运用等实行专项特殊管理。（3）理赔防线。加强对医疗保险索赔单证的审核和对被保险人医疗情况的调查，提高对医疗保险欺诈行为的识别能力，真正使理赔工作做到主动、迅速、准确、合理。